危重症诊断及抢救成功实用标准.docx
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危重症诊断及抢救成功实用标准
市第二人民医院
医学院第二附属医院
急、危重病人的诊断与抢救成功标准
市第二人民医院急诊科编
急、危重病人的诊断与抢救成功标准
（市第二人民医院）
急、危重症系指由于各种原因造成危及生命或生命重要器官功能者，如不采取抢救措施即难于缓解或有严重致残危险的某些综合症或疾病。
抢救成功的含义是指通过抢救使得危及生命的体征或严重致残的危险得以解除，病情平稳达到二十四小时以上。
一、心脏骤停
【诊断要点】
1.心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒，简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状。
2.有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。
3.突发阿-斯综合症。
4.有心电监测者，心电图出现心室颤动、停搏、心电活动与机械分离。
【抢救成功标准】
1.第一期复（院前急救）胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。
皮肤转色，收缩压≥8kpa，达不到以上标准为无效。
2.第二期复（院急救）措施有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。
3.第三期处理（ICU处理）是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。
二、休克
休克是一种因出血、严重创伤、感染、过敏、中毒或心休克、泵衰竭等原因引起的急性循环功能不全综合征。
其共同表现为：
微循环功能障碍、组织和器官血流灌注不足、缺氧、酸中毒、机体“环境”稳定性破坏及组织代紊乱与器官功能的衰竭。
【诊断要点】
1.休克代偿期：
常有寒战、高热，病人烦燥，皮肤苍白、湿热，血压正常或稍低，收缩压在10.66～13.33kPa（80～100mmHg），脉压低于2.66kPa（20mmHg），脉搏快而弱（100～120次/分），白细胞增多，核左移，尿量正常。
2.休克期：
可分“暖休克”和“冷休克”二种。
暖休克表现为血压下降，面色潮红，皮肤干燥，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。
冷休克表现为血压低，皮肤苍白，末梢紫绀，脉细速，四肢厥冷，尿量减少，并有电解质失调及代性酸中毒。
白细胞升高或低于正常，但有极明显核左移、血小板减少等。
3.休克晚期：
病人出现神志淡漠，谵妄或昏迷，血压下降明显，脉细速摸不清，体温持续上升，全身湿冷，皮肤紫绀，出现瘀点或瘀斑，或出现皮肤粘膜出血倾向。
【抢救成功标准】
1.四肢转温，紫绀消失。
2.停用升压药物后每小时尿量超过20ml。
3.动脉收缩压在12Kpa（90mmHg）以上。
4.脉压大于4.0Kpa（30mmHg）。
三、急性左心衰竭
各种原因使左心排血量在短时间急剧减少致严重的左心室或左心房舒压增高，肺循环淤血的综合征。
突然发生较严重的呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、咳大量粉红色浆液性泡沫样痰，两肺可闻细小湿罗音，心脏听诊常可闻奔马律。
【诊断要点】
1.有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。
2.双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。
3.X线检查示肺门增大，心界增大。
【抢救成功标准】
1.呼吸困难缓解。
2.肺罗音消失或明显减少。
3.心律减慢。
4.一般情况平稳。
四、急性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭是由于通气及/或换气功能障碍而引起的低氧血症及/或二氧化碳潴留，从而导致一系列功能和代严重紊乱的综合征。
【诊断要点】
1.呼吸困难，发绀，肺性脑病。
2.血气分析：
虽提高吸入氧浓度（FiO2）但氧分压PaO2仍小于8.0kpa（60mmHg）。
3.出现呼吸窘迫综合征（RDS）早期征象：
过度通气，主要表现为：
呼吸急促，低碳酸血症及呼吸性碱中毒，经吸氧后呼吸困难不缓解。
【抢救成功标准】
1.呼吸困难缓解至病前状态。
2.神志清醒。
3.血气分析：
氧分压PaO2大于8.0kpa（60mmHg）或二氧化碳分压PaCO2小于6.6kpa（50mmHg）。
五、急性呼吸窘迫综合征
依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，尚无统一标准。
【诊断要点】
1.具有可引起ARDS的原发疾病。
2.呼吸频数或窘迫＞28次/分。
3.低氧血症：
PaO2＜8kPa（60mmHg），或氧合指数（PaO2/FIO2）＜300（PaO2单位为mmHg）。
4.X线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴影。
5.除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。
典型的ARDS临床过程可分为四期：
（1）Ⅰ期：
以原发病为主，可无呼吸窘迫征象。
（2）Ⅱ期：
潜伏期（外观稳定期）。
多发生于原发病后6～48小时，呼吸频率增加，PaO2轻度降低，PaCO2降低，肺部体征及胸部X线无异常。
（3）Ⅲ期：
急性呼吸衰竭期。
呼吸极度窘迫，肺部有干、湿罗音，胸部X线有小片状浸润影，以后可融合成实变影，PaO2明显下降。
（4）Ⅳ期：
终末期。
进行性昏迷，PaO2急剧下降，PaCO2增高，继之心衰，周围循环衰竭，以至死亡。
【抢救成功标准】
1.呼吸窘迫明显好转，呼吸率接近正常，皮肤颜色逐渐恢复。
2.血气恢复正常或接近正常。
3.胸片好转。
六、弥散性血管凝血
【诊断要点】
1.多发性出血倾向；
2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；
3.多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。
4.实验室检查：
同时有下列三项以上异常。
（1）血小板计数＜100×10/L或呈进行性下降。
（2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降。
（3）3P试验阳性或血浆FDP＞20mg／L（肝病FDP＞60mg／9L），或D—二聚体水平升高（阳性）。
（4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上（肝病者凝血酶原时间延长5秒以上）。
（5）周围血破碎红细胞＞2%。
（6）纤溶酶原含量及活性降低。
（7）抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）含量及活性降低。
（8）血浆因子Ⅷ：
C活性低于50％。
（9）血浆凝血酶—抗凝血酶试验（TAT）浓度升高。
（10）血浆纤溶酶和纤维酶抑制物复合物浓度升高。
（11）血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）水平增高。
【抢救成功标准】
1.全身维循环改善，休克纠正，低氧血症消除，肾功能改善。
2.血小板计数在100×109/L以上。
3.其它检验项目恢复正常或达到病前水平。
七、急性肾功能衰竭
因肾脏急性损害使肾功能急剧进行性减退，导致氮质血症及水、电解质、酸碱平衡失调的综合症。
主要表现为氮质血症、高血钾、代性酸中毒，常伴少尿或无尿，水肿、低血钠、低血钙。
【诊断要点】
1.少尿（小于400ml/日）或无尿（小于100ml），并能排除肾前性或肾后性因素所致者。
2.24小时尿量超过400ml，但迅速出现氮质血症（尿素氮≥21.42mmol或肌酐≥353.61mmol/L，并逐日加重。
3.血钾在6mmol/L（6.0Emg/L）以上，EKC示T波高尖、QRS波增宽。
【抢救成功标准】
1.肾功能恢复至病前水平。
2.水、电解质及酸碱平衡失调状态得到纠正。
八、脑疝
由于颅压力增高，造成脑组织移位，危及生命。
临床上常见为小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）。
【诊断要点】
1.进行性意识障碍。
2.一侧瞳孔散大，对光反应减弱或消失，或伴有对侧肢体力弱，锥体束征阳性。
或双侧瞳孔散大，出现去脑强直。
3.明显脉搏减慢，血压升高或突然下降。
4.呼吸减慢，不规则或出现呼吸暂停。
【抢救成功标准】
意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压恢复正常或恢复至抢救前水平。
九、高血压急症
【诊断要点】
1.高血压危象
以收缩压升高为主，＞26.7kPa（200mmHg），甚至可高达33.3kPa（250mmHg）。
出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等。
生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高。
2.高血压脑病
血压以舒压升高为主，＞16.0kPa（120mmHg）；出现脑水肿，颅压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等；脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变。
3.恶性高血压
起病较缓慢，病情进展急，舒压持续显著增高，＞17.3kPa（130mmHg）；常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿；持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。
【抢救成功标准】
1.降压要求指标：
收缩压降至21.3～22.6kPa（160～170mmHg），舒压降至13.3～14.7kPa（100～110mmHg）或稍低即可。
2.抽搐得到控制。
3.颅高压症状缓解。
4.心脑肾并发症得到纠正。
十、颅脑外伤
【诊断要点】
1.急性（伤后三日）特急性（伤后12小时）发生的各种类型血肿、包括硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿，脑血肿、颅多发血肿和脑室血肿。
2.广泛严重脑挫裂伤，脑干损伤以及下视丘损伤。
昏迷时间在12小时以上，有神经系统某些阳性体征，生命体征有明显变化。
3.开放性颅脑损伤及颅脑火器伤。
除有头皮及颅骨损伤外，硬脑膜破裂，脑组织穿通性或盲管型损伤伴有或没有脑组织外溢或膨出，常合并脑水肿及血肿。
【抢救成功标准】
1.颅血重彻底清除，脑水肿消退。
2.脑疝解除、生命体征平稳。
3.在抢救期间，有消地控制合并症和并发症。
十一、脑血管病
因颅动脉瘤、颅血管畸形、高血压、脑动脉硬化所致出血。
【诊断要点】
1.颅动脉瘤破裂及颅动静脉畸形出血合并血肿，并经CT证实。
2.脑出血经CT检查血肿量>30ml，症状体征明显，需急诊手术者。
或血肿逐渐增大将导致严重后果者。
3.出现脑疝前期或脑疝症状。
4.严重意识障碍或伴有严重局灶症状和体征。
【抢救成功标准】
1.血肿经手术清除。
2.脑疝解除，生命体征平稳。
3.意识障碍恢复正常。
4.抢救期间有效地控制合并症及并发症。
十二、肢体，脊柱创伤
【诊断要点】
1.严重创伤特别是多发性骨折、失血量多，导致休克。
2.长时间被重物挤压引用起挤压综合症。
3.严重骨盆骨折、引起休克或合并腹腔脏器损伤。
4.创伤合并特殊感染（破伤风或气性坏疽）。
【抢救成功标准】
创伤及其并发症得到适当治疗（手术或药物）后生命体征平稳。
十三、中毒性细菌性痢疾
本病系由痢疾杆菌引起，起病急骤，以高热、惊厥、昏迷、循环衰竭等为临床主要特征，凡具有以下任何一项者，均属抢救。
【诊断要点】
1.超高热，体温持续在40.5。
C以上。
2.休克。
3.昏迷，抽搐，瞳孔变化，呼吸节律不整等脑水肿及脑疝症状。
【抢救成功标准】
1.体温下降至39'C以下。
2.休克纠正。
3.惊厥停止，神志转清，呼吸平稳。
十四、癫痫持续状态
【诊断要点】
1.有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、颅脑外伤、各类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。
2.既往有无抽搐发作史。
3.抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。
4.抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。
5.典型的癫痫发作连续发作不断，发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态。
【抢救成功标准】
1.连续抽搐得到控制。
2.病人意识得到恢复。
十五、心律失常
1、阵发性室上性心动过速
【诊断要点】
1.心悸突然发作及突然终止病史。
2.根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压。
3.心律快而绝对规则。
4.心电图示：
心率150～240次/分，节律绝对规则；QRS波形态基本同窦性；逆行P波。
2、阵发性室性心动过速
【诊断要点】
1.心悸、晕厥症状与原发病有关；
2.心脏听诊：
心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波（炮音）；
3.心电图：
连续三个或以上的室性异位激动；心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；QRS波群增宽（＞0.12s），有继发ST-T改变；房室分离；心室夺获，室性融和波。
3、心房纤颤
【诊断要点】
1.心悸、乏力、焦虑。
2.或有心绞痛、晕厥、体循环障碍。
3.体征：
第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压。
4.心电图：
P波消失。
出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350～600次/分。
R-R间期绝对不等。
4、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞
【诊断要点】
1.头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史。
2.Ａdams-Stokes综合片病史。
3.心室率缓慢。
4.心电图示：
（1）二度Ⅰ型房室传导阻滞：
P－R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏；R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻；包含受阻P波的R－R间期小于两个P－P间期之和。
（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞：
有间歇受阻的P波和心室脱漏；P～R间期恒定，可正常、可延长；可伴有QRS波间期延长。
（3）三度房室传导阻滞：
P波与QRS波群无关。
心房速率较心室速率快。
QRS时限可正常或延长。
心室速率常小于40～60次／min。
【以上恶性心律失常抢救成功标准】
1.快速性心律失常转为窦性心律持续24小时以上且血压稳定48小时以上。
2.房室传导阻滞消失或恢复至II度以下，心室律>50次/分稳定48小时以上。
十六、甲亢危象
甲状腺机能亢进危象是患者受到精神创伤、手术、外伤、感染及其他应激或治疗不当引起的病情突然加剧的危重症。
【诊断要点】
1.具有甲亢的明确诊断依据。
2.发热：
体温在37.2～42C之间。
3.心率快：
心率多大于140次／分。
4.中枢神经系统：
焦虑不安，感觉迟钝，谵妄，昏迷或淡漠。
5.消化系统：
腹痛、腹泻、恶心呕吐、黄疸。
6.充血性心衰：
下肢水肿，两肺底湿鸣，黄疸。
7.房颤：
心室率100次分以上，甚至140次／分以上。
【抢救成功标准】
1.体温下降（低于38'C）。
2.心室率降至100次／分以下。
3.急性心衰控制。
4.神智正常。
5.腹痛、腹泻、呕吐消失。
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