实习申请.doc

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附件1：

提前顶岗实习申请表

提前顶岗实习申请表

姓名

性别

专业班级

联系电话

实习起止时间

年月日————年月日

实习单位名称

实习岗位

人身意外伤害保险办理是□否□

家长姓名及联系电话

实习单位条件

招聘该毕业生意向□

提供交通补贴口

提供住宿□

提供工作餐□

实习单位地址

实习单位联系人

联系电话

班主任

联系电话

申请实习的理由及承诺：

理由：

承诺：

本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责，自学应修课程；实习结束后，按时返校参加期末考试，办理学校统一安排的毕业生相关手续。

学生签名：

年月日

家

长

意

见

知道孩子的情况，同意孩子的意见。

孩子在实习期间，我们将与其保持联系，叮嘱其注意安全，遵守法纪、校规，要求其密切保持和管理指导教师、系部的联系，保证通讯渠道顺畅，按期完成顶岗实习任务；出现安全责任、违规所造成的后果自负，与学校无关。

（注：

确因距离远，家长不能来校签字的班主任必须与家长联系，做好通话记录，取得家长同意后班主任可以代签，须注明“受家长委托代为签字”。

）

家长签名：

年月日

班主任

意见

签字：

年月日

二级学院

意见

负责人签字：

年月日（盖章）

教务处

审批意见：

负责人签字：

年月日（盖章）

就业指导中心意见

负责人签字：

年月日（盖章）

备注：

1、此表由申请顶岗实习的学生如实填写；

2、学生联系方式有更改时应及时与班主任取得联系；

3、必须按学校要求按时参加相关考试，信息采集等，否则不能正常毕业。

附件2：

提前顶岗实习安全责任书

云南工程职业学院提前顶岗实习安全责任书

甲方：

云南工程职业学院乙方：

（学生本人）

班主任：

为了全面贯彻党和国家的教育方针，加强对学生提前顶岗实习管理，确保学生安全而有效的完成校外实习，经双方共同协商，就学生在校外顶岗实习的安全，云南经济管理职业学院（简称：

甲方）和学生________（简称：

乙方）达成如下协议：

1、乙方离开学校参加提前顶岗实习前，应办理完学校的相关离校手续，并留下可联系到的通讯方式，在班主任与单位负责人相互确认上岗时间后，方能离开学校。

2、乙方在提前顶岗实习期间，应遵守国家各项法律、法规，遵守实习单位的各项规章制度，努力完成实习任务。

3、甲方指导老师应定期与乙方沟通，及时了解乙方教学实习期间的思想、行为动态；乙方在实习期间，应定期向甲方的指导老师汇报实习情况。

4、乙方在顶岗实习中遇到困难应及时向实习单位和甲方反应，通过合理，合法途径解决问题，不得吵架，消极怠工和私自离岗。

5、乙方在顶岗实习期间，要注意交通安全，遵守交通规则；注意饮食卫生；严格执行作息时间；注意防火、防盗。

6、乙方实习中如发生重大事故，要及时处理，并立即向所在单位、学校和家长报告。

7、乙方在校外顶岗实习期间或上下班途中出现意外，如果由于乙方自身原因，由乙方自己负责，甲方可以配合乙方进行意外事故处理；如果不属于乙方自身原因，由三方协商解决。

8、乙方在顶岗实习期间表现积极，成绩出色，可评为优秀实习生，学校优先推荐就业。

9、乙方在顶岗实习期间有违规行为，甲方视情节轻重分别给予批评教育和行政处分；乙方在顶岗实习期间有严重违规行为，被实习单位退回学校的，甲方视情节轻重分别给予批评教育和行政处分；乙方顶岗实习期间未经实习单位和甲方双方同意而擅自离岗的，一律按旷课处理。

一学期内累计旷课十天，按学校有关规定处理，不满十天的，甲方给予相应行政处分后，勒令该生结束顶岗实习，返校回复正常学习，后续在校学习期间再发生其他严重违纪行为的，学院勒令退学；乙方顶岗实习不合格者，视为该生所有科目平时成绩为零。

8、本协议未尽事宜，待三方另行协商解决。

9、本协议一经签订后即时生效，有效期至顶岗实习结束返校为止。

10、本协议一式两份，一份交由学校存档，一份由学生本人持有。

甲方：

云南工程职业学院年月日

（公章）

乙方：

年月日附件3：

提前顶岗实习考核表

姓名

专业

班级

实习单位

所在部门

部门负责人

联系电话

实习单位

指导教师

联系电话

实习

单位

指导

教师

评价

意见

年月日

实习成绩（百分制）

实习单位

指导教师签名

实习

单位

部门

负责

人意

见

单位盖章签名：

年月日

班主任

考核

意见

年月日

实习成绩（百分制）

班主任签名

综合成绩（百分制）

备注：

学生顶岗实习“综合成绩”按实习单位评定成绩80%和班主任评定成绩20%的比例进行评定，作为该生各科成绩的平时成绩计入各科期末成绩。

附件4：

提前顶岗实习学生信息登记表

提前顶岗实习学生信息登记表2010—2011年上学期

序号

系

姓名

性别

年级/班级

实习单位名称

实习起止时间

本人联系电话

实习单位联系电话

备注

备注：

1、本表由各系负责登记并留存，作为每月检查的依据；

2、本表每月上报，如无添加信息，则可不报。