山西省建设工程消防设计审查文书样式试行.docx
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山西省建设工程消防设计审查文书样式试行
附件1
山西省建设工程消防设计审查文书样式
（试行）
2020年3月18日
1、山西省建设工程消防设计审查申请表
2、建设工程消防设计审查受理凭证
3、建设工程消防设计审查不予受理凭证
4、建设工程消防设计审查合格意见书
5、建设工程消防设计审查不合格意见书
6、建设工程消防设计审查表
7、建设工程消防设计审查审批表
8、建设工程消防设计文件技术审查受理凭证
9、建设工程消防设计文件技术审查不予受理凭证
10、山西省建设工程消防设计文件技术审查意见书
11、山西省建设工程消防设计文件技术审查具体意见告知书
12、山西省建设工程消防设计文件技术审查具体意见回复
附件1-1
山西省建设工程消防设计审查申请表
工程名称
建设单位（印章）
填表日期
山西省住房和城乡建设厅制
建设单位
法定代表人
联系
电话
工程名称
联系人
联系
电话
工程地址
规划许可证编号
临时性建筑批准文件文号
建设工程消防设计文件技术审查合格书编号
计划开
工日期
计划竣工日期
类别
□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表
联系人
联系电话
设计单位
消防设计文件技术审查单位
以下内容由设计单位填写，消防设计文件技术审查单位确认
使
用
性
质
特殊建设工程
1、建筑总面积大于20000m2的□体育场馆□会堂□公共展览馆的展示厅
□博物馆的展示厅．
2、建总面积大于15000m2的□民用机场航站楼□客运车站候车室
□客运码头候船厅
3、建筑总面积大于10000m2的□宾馆□饭店□商场□市场
4、建筑总面积大于2500m2的□影剧院□公共图书馆的阅览室
□营业性室内健身场馆□营业性室内休闲场馆□医院的门诊楼□大学的教学楼
□大学的图书馆□大学的食堂□劳动密集型企业的生产加工车间□寺庙□教堂
5、建筑总面积大于1000m2的□托儿所的儿童用房□幼儿园的儿童用房
□儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所□养老院□福利院□医院的病房楼
□疗养院的病房楼□中小学校的教学楼□中小学校的图书馆□中小学校的食堂
□学校的集体宿舍□劳动密集型企业的员工集体宿舍
6、建筑总面积大于500m2的□歌舞厅□录像厅□放映厅□卡拉ＯＫ厅
□夜总会□游艺厅□桑拿浴室□网吧□酒吧□具有娱乐功能的餐馆
□具有娱乐功能的茶馆□具有娱乐功能的咖啡厅
7、□设有本栏第1项至第6项所列情形的建设工程
8、□国家机关办公楼□电力调度楼□电信楼□邮政楼□防灾指挥调度楼
□广播电视楼□档案楼
9、除本栏第7项、第8项以外的□单体建筑面积大于40000m2的公共建筑
□建筑高度超过50m的公共建筑
10、□国家标准规定的一类高层住宅建筑
11、□城市轨道交通工程□城市隧道工程□大型发电工程□大型变配电工程
12、生产、储存易燃易爆危险物品的□工厂□仓库
装卸易燃易爆危险物品的□专用车站□专用码头
易燃易爆气体和液体的□充装站□供应站□调压站
单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层数
建筑高度
（m）
占地面积
（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下
储罐
设置位置
总容量（m3）
储罐名称及编号
设置形式
储存形式
储存物质
名称
储存容量
火灾危险性
设置型式:
□外浮顶罐□内浮顶罐□固定顶罐□卧式罐□液体球形罐
□气体球型罐□干湿可燃气体储罐□湿式可燃气体储罐□其他
储存形式:
□地上□半地下□地下
堆场
储量
储存物质名称
□建筑保温
材料类别
□A□B1□B2
保温层数
使用性质
原有用途
□改建工程
装修部位
□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物
□其他
装修面积（m2）
装修层数
使用性质
原有用途
消防设施
□室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统
□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统
□疏散指示标志□消防应急照明□防烟排烟系统□消防电梯
□灭火器□其他：
本表中的所填写的使用性质、单体建筑、储罐、堆场、建筑保温、改建工程、消防设施等信息与消防设计文件保持一致。
（设计单位印章）
年月日
经核对确认，设计单位填写的使用性质、单体建筑、储罐、堆场、建筑保温、改建工程、消防设施等信息与消防设计文件保持一致。
（消防设计文件技术审查单位印章）
年月日
同时提交的材料：
□1、申请表中所需填报内容的印证材料，数量份；
□2、经消防设计文件技术审查单位审查合格的消防设计文件；
□3、消防设计文件技术审查单位出具的《山西省建设工程消防设计文件技术审查意见书》；
□4、需进行专家评审的特殊消防设计专家评审意见；
□5、法律、行政法规规定的其他材料。
其他需要说明的情况：
说 明
1、此表由建设单位、设计单位共同填写并加盖印章，消防设计文件技术审查单位对设计单位填写的信息进行盖章确认。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程消防监督管理规定》（公安部第119号令）等确知享有的权利和应尽的义务。
2、建设、设计单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3、填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4、表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5、表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6、凡是能通过批文证照类数据共享和本部门产生的相关申报材料一律不要求建设单位提供。
凡是同一建设单位在办理消防审批事项时已经提供过相关申报材料的，不要求重复提供。
实行消防设计文件数字化审查后，不再要求提供消防设计文件，因监督抽查需要的相关图纸，由我部门从“山西省建筑工程勘察设计质量和消防审查验收数字化管理平台”中调取。
7、提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
附件1-2
（此处印制主管部门名称）
建设工程消防设计审查申请受理凭证
消审凭字〔 〕第 号
：
根据《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》（公安部第119号令）的相关规定要求，你单位于年月日申请建设工程（地址：
）消防设计审查，提供了下列材料：
□1、山西省建设工程消防设计审查申请表及其印证材料，数量份（大写）；
□2、建设工程消防设计文件技术审查单位出具的《山西省建设工程消防设计文件技术审查意见书》；
□3、需进行专家评审的特殊消防设计专家评审意见；
□4、经消防设计文件技术审查单位技术审查合格的消防设计文件；
□5、法律、行政法规规定的其他材料。
经审查，材料齐全且符合规定，予以受理，我部门将自受理申请之日起个工作日内出具审查意见。
（主管部门受理专用印章）
年月日
建设单位签收：
年月日
此页双面打印，一式两份，一份交建设单位，一份存档。
附件1-3
（此处印制主管部门名称）
建设工程消防设计审查申请不予受理凭证
消审凭字〔 〕第 号
：
根据《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》（公安部第119号令）的相关规定要求，你单位于年月日申请建设工程（地址：
）消防设计审查，提供了下列材料：
□1、山西省建设工程消防设计审查申请表及其印证材料，数量份（大写）；
□2、建设工程消防设计文件技术审查单位出具的《山西省建设工程消防设计文件技术审查意见书》；
□3、需进行专家评审的特殊消防设计专家评审意见；
□4、经消防设计文件技术审查单位技术审查合格的消防设计文件；
□5、法律、行政法规规定的其他材料。
经审查，存在以下情形，不予受理：
□1、依法不需要消防设计审查；□2、依法不属于本部门管辖，应当向有关行政机关申请；□3、提交的上列第项材料为虚假材料；□4、申请材料不齐全或者不符合法定形式，需要补正上列第项材料。
（主管部门受理专用印章）
年月日
建设单位签收：
年月日
此页双面打印，一式两份，一份交建设单位，一份存档。
附件1-4
（此处印制主管部门名称）
建设工程消防设计审查合格意见书
消审字〔〕第号
：
根据《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》（公安部第119号令）的相关规定要求，我局对你单位申请的建设工程消防设计审查所提交的申请材料（受理凭证文号：
消审凭字〔〕第号）进行了审查，经审查该工程消防设计合格。
同时还应注意以下事项：
一、主管部门将依法对施工图消防设计、技术审查质量开展抽查，对抽查发现存在违反工程建设消防技术标准强制性条文和国家、省规定应当审查的“严禁”“必须”“应”“不应”“不得”要求的，将依法进行处理。
你单位对存在的问题应当进行整改，确保施工图消防设计符合消防法律法规和有关消防技术标准要求。
二、你单位施工中选用的建筑构件、建筑材料和室内装修、装饰材料的防火性能应当符合《建筑内部装修防火施工及验收规范》（GB50354-2005）等国家工程建设消防技术标准和有关管理规定。
使用的消防产品应选用合格产品。
三、经此次审查同意的建设工程消防设计不得擅自修改。
确需修改的，建设单位应当经原消防设计文件技术审查单位技术审查合格后向主管部门重新申请消防设计审查。
四、建筑改变使用性质或者功能用途依法应当取得有关部门批准，本主管部门的受理和审批结论不作为其同意改变使用性质或者功能用途的依据。
五、该工程竣工后，应向主管部门申请消防验收，经验收合格后方可投入使用。
附件：
建设工程基本情况
（主管部门章）
年月日
建设单位签收：
年月日
此页双面打印，一式两份，一份交建设单位，一份存档
附件
建设工程基本情况
单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层数
建筑
高度（m）
占地
面积（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下
储罐
设置位置
总容量（m3）
储罐名称及编号
设置形式
储存形式
储存物质名称
储存容量
火灾危险性
设置型式：
1、外浮顶罐；2、内浮顶罐；3、固定顶罐；4、卧式罐；5、液体球形罐；6、气体球型罐；7、干湿可燃气体储罐；8、湿式可燃气体储罐；9、其他
储存形式：
1、地上；2、半地下；3、地下
堆场
储量
储存物质名称
□建筑保温
材料类别
□A□B1□B2
保温层数
使用性质
原有用途
□装修工程
装修部位
□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他
装修面积（m2）
装修层数
使用性质
原有用途
消防设施
□室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统
□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统
□疏散指示标志□消防应急照明□防烟排烟系统□消防电梯
□灭火器□其他：
其他需要说明的情况：
此表数据由建设单位提供。
附件1-5
（此处印制主管部门名称）
建设工程消防设计审查不合格意见书
消审字〔〕第号
：
根据《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》（公安部第119号令）的相关规定要求，我局对你单位申请的建设工程消防设计审查所提交的申请材料（受理凭证文号：
消审凭字〔〕第号）进行了审查，经审查该工程消防设计不合格。
主要存在下列问题：
1、申报材料内容完整性、一致性审查。
（此项由主管部门填写，以下所列事项仅供参考，不局限于此。
）
如：
1、《建设工程消防设计审查申请表》填报的建设工程建筑面积、高度与《山西省建设工程消防设计文件技术审查意见书》的建筑面积和高度不一致；
2、建设单位、设计单位和建设工程消防设计文件技术审查单位的合法身份证明文件形式审查方面存在问题；
3、设计单位的资质等级与住建部门颁布的《工程设计资质标准》规定的相应可承担的建设工程设计业务范围不符。
二、建设工程消防设计文件技术审查单位审查和执业范围合法性审查。
（此项由主管部门填写，以下所列事项仅供参考，不局限于此。
）
如：
1、建设工程消防设计文件技术审查单位超出资质范围，擅自承接资质许可地区范围以外的审查业务，违规出具消防设计文件技术审查合格书；
2、建设工程消防设计文件技术审查单位超出资质范围，擅自承接批准的审查范围以外的审查业务，违规出具消防设计文件技术审查合格书。
三、新建、扩建、改建（含室内外装修、建筑保温、用途变更）建（构）筑物合法性审查。
（此项由主管部门填写，以下所列事项仅供参考，不局限于此。
）
如：
建筑局部存在违法建设情况，消防设计文件技术审查合格书中的建筑规模、高度与规划许可证或房屋所有权证中的建筑规模、高度等不一致。
4、建筑使用性质变动合法性审查。
（此项由主管部门填写，以下所列事项仅供参考，不局限于此。
）
如：
消防设计文件技术审查合格书中的建筑使用性质与规划许可证或房屋所有权证中的使用性质不符。
五、其它方面的审查。
（此项由主管部门填写。
）
上述问题整改后，修改后的消防设计应当重新按照程序报主管部门审查。
该工程未经消防设计审查合格不得施工。
如不服本意见，可以在收到本意见书之日起日内向市人民政府申请行政复议，或者在日内依法向市人民法院提起行政诉讼。
附件：
建设工程基本情况
（主管部门章）
年月日
建设单位签收：
年月日
此页双面打印，一式两份，一份交建设单位，一份存档
附件
建设工程基本情况
单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层数
建筑高度（m）
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下
储罐
设置位置
总容量（m3）
储罐名称及编号
设置形式
储存形式
储存物质名称
储存容量
火灾危险性
设置型式：
1、外浮顶罐；2、内浮顶罐；3、固定顶罐；4、卧式罐；5、液体球形罐；6、气体球型罐；7、干湿可燃气体储罐；8、湿式可燃气体储罐；9、其他
储存形式：
1、地上；2、半地下；3、地下
堆场
储量
储存物质名称
□建筑保温
材料类别
□A□B1□B2
保温层数
使用性质
原有用途
□装修工程
装修部位
□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他
装修面积（m2）
装修层数
使用性质
原有用途
消防设施
□室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统
□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统
□疏散指示标志□消防应急照明□防烟排烟系统□消防电梯
□灭火器□其他：
其他需要说明的情况：
此表数据由建设单位提供。
附件1-6
（此处印制主管部门名称）
建设工程消防设计审查表
编号：
工程名称
建设单位
使用性质
工程地址
建筑规模
建设工程消防设计文件技术审查意见书编号
计划开
工日期
计划竣工日期
类别
□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）
设计单位
消防设计文件技术审查单位
审查结果
□合格□不合格
建设工程消防设计资料受理的基本情况
受理人：
年月日
资料审查
工作人员意见
承办人：
年月日
复查人意见
负责人：
年月日
此表由主管部门存档。
附件1-7
（此处印制主管部门名称）
建设工程消防设计审查审批表
编号：
工程名称
建设单位
使用性质
工程地址
建筑规模
建设工程消防设计文件技术审查意见书编号
计划开
工日期
计划竣工日期
类别
□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）
设计单位
消防设计文件技术审查单位
审查结果
□合格□不合格
资料审查
工作人员意见
承办人：
年月日
承办科室意见
负责人：
年月日
领导审批意见
审批人：
年月日
此表由主管部门存档。
附件1-8
（此处印制技术审查单位名称）
建设工程消防设计文件技术审查受理凭证
凭字〔 〕第 号
：
你单位于年月日将建设工程（地址：
）消防设计文件送于我单位进行消防设计文件技术审查，并提供了下列材料：
□1、全套消防设计施工图纸；
□2、消防设计总图；
□3、消防设计专篇；
□4、防排烟计算书；
□5、其他。
（此项可由审查单位提出要求）
经审查，材料齐全且符合规定，予以受理，我单位将自受理申请之日起个工作日内出具技术审查意见。
（审查单位印章）
年月日
建设单位签收：
年月日
一式两份，一份交建设单位，一份存档。
附件1-9
（此处印制技术审查单位名称）
建设工程消防设计文件技术审查不予受理凭证
凭字〔 〕第 号
：
你单位于年月日将建设工程（地址：
）消防设计文件送于我单位进行消防设计文件技术审查，并提供了下列材料：
□1、全套消防设计施工图纸；
□2、消防设计总图；
□3、消防设计专篇；
□4、防排烟计算书；
□5、其他。
（此项可由审查单位提出要求）
经审查，存在以下情形，不予受理：
□1、依法不需要消防设计审查；□2、提交的消防设计施工图纸不完整；□3、提交的消防设计施工图纸缺签章或签章不齐全；□4、报送的材料不齐全等，需要补正上列第项材料。
（审查单位印章）
年月日
建设单位签收：
年月日
一式两份，一份交建设单位，一份存档。
附件1-10
山西省建设工程消防设计文件
技术审查意见书
工程名称
建设单位
技术审查单位（印章）
日期
编号
山西省住房和城乡建设厅制
山西省建设工程消防设计文件
技术审查合格书
审查单位：
编号：
项目名称
建设地点
工程类别
□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）
使用性质
项目概况
单体建筑名称
结构类型
火灾危险性
耐火等级
层数
建筑高度（m）
占地面积（㎡）
建筑面积
地上
地下
地上
地下
地上
地下
基本情况
此项应说明：
1、民用建筑，应说明建筑类别（如一类高层、二类高层、多层等）、各层的使用功能；如涉及装修工程，应明确装修所在楼层、装修面积等；如涉及汽车库，应明确汽车库所在楼层及层数、停车数量和汽车库的等级等。
2、工业企业，应说明建筑火灾危险性类别；如涉及危化企业储罐，应明确储罐类型、数量、储存介质、储存容量、火灾危险性等；如涉及危化企业的装置，应明确结构类型、高度、层数、火灾危险性等。
3、消防设计的基本情况等。
建设单位
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
设计单位
资质等级
证书编号
审查人员签字
专业
主审人
签字
复审人
签字
专业
主审人
签字
复审人
签字
建筑
给排水
暖通
电气
总图
化工工艺
技术审查结论
我单位按照国家现行工程建设消防技术标准（应写明依据的规范、标准的名称和版本号）对该建设工程消防设计文件进行了技术审查，依据《建设工程消防设计审查规则》（GA1290-2016）判定该工程消防设计文件技术审查合格。
此技术审查合格书仅对此次建设单位报送的消防设计图纸负责。
经审查合格的消防设计图纸，建设、设计、施工单位不得擅自修改；确需修改的，应当重新进行消防设计文件技术审查。
技术负责人签字：
法定代表人签章：
（审查专用章）（公章）
年月日年月日
建设单位签收：
年月日
注：
审查人员签字栏所涉及的专业可以根据实际情况进行调整；本表双面打印，一式二份，一份交建设单位，一份存档。
山西省建设工程消防设计文件
技术审查不合格书
审查单位：
编号：
项目名称
建设地点
工程类别
□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）
使用性质
项目概况
单体建筑名称
结构类型
火灾危险性
耐火等级
层数
建筑高度（m）
占地面积（㎡）
建筑面积
地上
地下
地上
地下
地上
地下
基本情况
此项应说明：
1、民用建筑，应说明建筑类别（如一类高层、二类高层、多层等）、各层的使用功能；如涉及装修工程
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