版综合服务功能部分新增内容.pptx

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综合服务功能部分新增内容二级中西医结合医院评审标准（2018年版）,1,综合服务功能,2,3,4,明显增加：

1、医疗质量2、医院管理,综合服务功能部分,5,核心指标：

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

新增核心条款,6,第一章基本要求和医院服务,医院参与建立分级诊疗制度，与三级医院、基层医疗卫生机构建立双向转诊等分工协作机制，形成科学合理就医秩序。

开展中医药、中西医结合继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施。

7,第二章患者安全,在实施紧急抢救的情况下，必要进可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱重述确认。

在执行时双人核查，事后及时补记录。

有医院感染风险防范机制，保障患者安全。

有医院感染综合性监测制度，年度医院感染发病率低于8%，并有总结分析。

临床科室院感活动小组应开展医院感染管理活动，有院感病例登记和讨论记录。

及时发现处置医院感染爆发或聚焦集性事件，建立鼓励报告医院感染不良事件的制度和运行机制。

8,第三章医疗质量,一：

医疗质量管理组织与制度,医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。

科室负责人为科室质量与安全第一责任人。

科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

9,二：

医疗技术管理,医院开展的医疗技术须经过伦理审查批准，重点是限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术及新技术、新项目的审核。

无违规擅自开展医疗技术案例。

对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

第三章医疗质量,10,三：

医技科室质量管理,医学影像科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

有重点病例随访与反馈制度，定期召开疑难病例分析与读片会。

第三章医疗质量,11,四：

其他科室质量管理

（一）,制定手术医师定期能力评价和再授权制度，并落实。

患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

围手术期并发症的风险评估和预防措施到位。

有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安全管理因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。

第三章医疗质量,12,四：

其他科室质量管理

（二）,有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。

第三章医疗质量,13,四：

其他科室质量管理（三）,感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。

根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施。

人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。

落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。

第三章医疗质量,14,四：

其他科室质量管理（四）,落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。

制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。

对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。

设立输血科（或血库），具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

第三章医疗质量,15,四：

其他科室质量管理（五）,应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度，并实施。

建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

医院消毒供应中心集中处置全院手术器械、无菌物品的清洗、消毒、灭菌工作。

应配备符合国家有关规定的机械清洗消毒、压力蒸汽灭菌器等设备。

医院感染管理部门按要求参与医院消毒设备、设施与消毒剂审证、招投标等前期工作，使之符合相关医院感染管理要求。

第三章医疗质量,16,五：

住院诊疗管理

（一）,由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。

制定具有中医、中西医结合特色的患者评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：

患者病情评估的重点范围，评估人的资质、评估标准与内容、时限要求，记录文件格式。

实施评估人员具备法定资质；对医务人员进行患者评估相关培训，以评估结果作为诊疗方案的依据。

主管部门履行对上述工作的监管职责；并持续改进评估质量，为患者提供同质化的服务。

第三章医疗质量,17,五：

住院诊疗管理

（二）,科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。

有合理的医疗小组，组长由主治医师以上任职资格人员担任，各级医师职责明确并落实。

加强入院检诊，首次病程拟定的诊疗方案内容具体，可操作性；临床诊疗思路明确。

对住院30天以上重点病人进行管理与评价，并作为主任大查房的重点。

落实知情同意制度。

第三章医疗质量,18,五：

住院诊疗管理（三）,对危重疑难患者实施多学科综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。

对病情不稳定的患者、病情突然变化患者、急危重症患者实施多专业综合诊疗，有相关的抢救与急救制度与流程。

有完善的会诊管理制度、流程并落实。

第三章医疗质量,19,五：

住院诊疗管理（四）,规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。

抗菌药物使用指征明确，使用规范。

有肠外营养疗法或指南，由药学部门按处方（医嘱）集中配制肠道外营养注射剂，并符合注射剂配制GMP规范要求；不具备药学部门集中配制条件，由药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。

肠道外营养疗法使用合理。

有激素与化学治疗药物指南或规范、风险管控措施，使用合理。

第三章医疗质量,20,五：

住院诊疗管理（五）,有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。

有规范的出院管理制度并有相应的监管措施。

为每个出院患者提供出院后治疗康复与随访方案。

第三章医疗质量,21,六：

病历（案）质量管理,制定病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；无丙级病历。

有病历质量控制与评价组织，主管病案质控管理人员具备主治医师以专业技术职务任职资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历。

电子病历管理符合规定要求。

电子病历个人信息有严格的安全保护措施。

第三章医疗质量,22,第四章药事管理,建立完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。

医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药主管部门备案，药学部门按照目录进行采购，有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。

建立有效的药害事件调查、处理程序。

有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。

23,第五章护理质量管理,加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。

护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

根据分级护理（WS/T431-2013）原则和要求实施护理措施。

实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化护理服务，优质护理服务落实到位。

按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。

建立急诊室、ICU、手术室、消毒供应中心（室）、血液净化中心（室）各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

护理部制定急诊室、ICU、手术室、消毒供应中心（室）、血液净化中心（室）护理质量标准，并监测改进效果。

消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持续改进。

24,第六章医院管理,强化法律法规意识，依法开展执业活动。

医院开展法律法规教育，有教育评价。

2.对外委托服务项目，特别是医学检验、病理、消毒供应中心（室）、中药服务等项目的质量与安全实施监督管理。

建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。

加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗、科研和服务需要。

加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。

25,谢谢！