施工安全监理标准化管理资料表.docx
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施工安全监理标准化管理资料表
附件：
《常熟建筑施工安全监理标准化资料》（试行）目录
1、项目监理机构安全管理体系表
2、安全监理规划、细则、措施编制与实施记录表
3、安全监理专项活动记录表
4、施工总（分）包单位安全管理体系审查表
5、施工安全技术方案、措施落实情况监理审查记录表
6、专项施工方案报审表
7、超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案审批表
8、环境卫生管理方案报审表
9、建筑施工起重机械设备进场登记申报表
10、建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表
11、工机械设备安全检查记录汇总表
12、施工机械设备设施安全报审表
13、特种作业人员安全资格检查记录汇总表
14、项目监理机构安全检查记录汇总表
15、安全隐患整改通知单
16、安全隐患整改通知单回复
17、安全隐患暂时停工通知书
18、安全整改复工报审表
19、施工安全隐患监理快报表
20、项目监理机构安全文明措施费现场考评记录汇总表
21、施工安全监理总结评价表
22、安全管理检查评分表
23、文明施工检查评分表
24、基坑支护、土方作业检查评分表
25、模板支架检查评分表
26、起重吊装检查评分表
27、塔式起重机检查评分表
28、物料提升机检查评分表
29、施工升降机检查评分表
30、高处作业吊篮检查评分表
31、扣件式钢管脚手架检查评分表
32、悬挑式脚手架检查评分表
33、附着式升降脚手架检查评分表
34、满堂式脚手架检查评分表
35、门式钢管脚手架检查评分表
36、碗扣式钢管脚手架检查评分表
37、承插型盘扣式钢管支架检查评分表
38、施工用电检查评分表
39、“三宝、四口”及临边防护检查评分表
40、施工机具检查评分表
表1
项目监理机构安全管理体系表
工程名称
丽都花园一期二标段工程
监理单位
江苏众信工程投资项目管理咨询有限公司
施工单位
江苏永丰建设集团有限公司
监理
企业
安全
管理
机构
姓名
资历、资格材料
安全培训、岗位证书情况
电话
企业负责人
主管安全监理技术负责人
安全监理管理部门负责人
项目
监理
机构
安全
监理
组织
总监
总监代表
专业监理
工程师
安全监理人员
安全
监理
目标
填表人
审核人
填表日期
注：
1、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。
2、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。
3、填表人为项目总监或总监代表，审核人为公司安全监理管理部门负责人。
表2
项目安全监理规划、细则、措施编制记录表
工程名称
丽都花园一期二标段工程
监理单位
江苏众信工程投资项目管理咨询有限公司
施工单位
江苏永丰建设集团有限公司
序号
名称
计划编制时间
编制完成时间
审批时间
备注（修改记录）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
记录人：
注：
1、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。
2、随表应附相应安全监理规划、细则、措施等文件。
表3
安全监理专项活动记录表
工程名称
丽都花园一期二标段工程
监理单位
江苏众信工程投资项目管理咨询有限公司
施工单位
江苏永丰建设集团有限公司
序号
活动名称
参加人员
活动时间
情况与
效果评价
记录人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：
1、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等各项活动；
2、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表；3、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。
表4
施工总（分）包单位安全管理体系审查表
工程名称
丽都花园一期二标段工程
施工单位
江苏永丰建设集团有限公司
承包范围
企业
安全
管理
组织
姓名
资质、资历及岗位证书情况
联系电话
备注
企业安全
负责人
安全部门
负责人
项目
安全
管理
组织
姓名
资质、资历及岗位证书情况
联系电话
备注
项目经理
专职安全
生产人员
企业及项目
安全
管理
制度
序号
项目
内容
1
企业营业执照、资质证书、安全生产许可证
2
安全生产责任制
3
项目安全生产文明施工管理制度
4
项目特种作业人员操作证书
5
项目安全生产施工资金保障制度
6
施工安全技术操作规程
7
8
专业（安全）监理工程师审查意见：
专业（安全）监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师审查意见：
项目总监（签字）：
年月日
项目监理机构（盖章）：
注：
1、本表在各工序开工前填报；
2、本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，项目监理机构不予通过施工安全管理体系审查，并不得签发开工令；
3、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件、安全生产许可证等材料。
表5
施工安全技术方案监理审查记录表
工程名称
丽都花园一期二标段工程
监理单位
江苏众信工程投资项目管理咨询有限公司
序号
施工安全技术
方案、措施名称
涉及
部位
实施单位
是否按
规定进行
专家论证
并完善
方案及
审批手续
程序
是否完善
安全
交底
是否
充分
审查
时间
审查
结论
1
桩基施工方案
2
基坑施工方案
3
土方开挖施工方案
4
模板施工方案
5
起重吊装方案
6
塔吊搭、拆方案
7
物料提升机装、拆方案
8
施工升降机搭拆方案
9
脚手架施工方案
10
临时用电施工组织设计
11
卸料平台方案
12
其他危险性较大的分部分项工程
13
发包方与承包方签订的安全管理协议
14
监理记录人：
项目总监（签字）：
注：
1、附录：
危险性较大分部分项工程；
2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知。
附录：
下列危险性较大工程由施工企业在施工前单独编制安全专项施工方案，经施工企业技术负责人、监理单位总监理工程师签字后实施：
1、开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程、土方开挖工程。
2、模板工程及支撑体系
（一）各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
（二）混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
（三）承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
3、起重吊装及安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。
（二）采用起重机械进行安装的工程。
（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。
4、脚手架工程
（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。
（三）悬挑式脚手架工程。
（四）吊篮脚手架工程。
（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。
（六）新型及异型脚手架工程。
5、拆除、爆破工程
（一）建筑物、构筑物拆除工程。
（二）采用爆破拆除的工程。
6、其它
（一）建筑幕墙安装工程。
（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。
（三）人工挖扩孔桩工程。
（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。
（五）预应力工程。
（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
下列危险性较大工程应组织专家组对安全专项施工方案进行论证审查：
1、深基坑工程：
开挖深度超过4m（含4m），或深度虽未超过4m（含4ｍ），但地址条件和周围环境及地下管线及其复杂的深基坑工程；深度超过9m的要经过不同专家组二次论证；
2、模板工程及支撑体系
（一）工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程。
（二）混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
（三）承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。
3、起重吊装及安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
4、脚手架工程
（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
5、拆除、爆破工程
（一）采用爆破拆除的工程。
（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
6、其它
（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。
（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
７、建设行政主管部门或建设单位认为有必要组织论证审查的工程。
表6
专项施工方案报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
兹报验：
□ 1基坑支护与降水工程专项施工方案
□ 2土方开挖工程专项施工方案
□ 3模板工程专项施工方案
□ 4起重吊装及安装拆卸工程专项施工方案
□ 5脚手架工程专项施工方案
□ 6拆除、爆破工程专项施工方案
□ 7临时用电专项施工方案
□ 8其他危险性较大的工程专项施工方案
本次申报内容系第次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。
附件：
1、
2、
项目经理（签字）：
日期：
承包单位项目经理部（盖章）：
项目监理机构
签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师（签字）：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目总监（签字）：
日期：
项目监理机构（盖章）：
注：
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
表7
超过一定规模危险性较大的分部分项工程
专项施工方案审批表
工程名称
施工单位
方案名称
专项施工方案简述（本次申报内容系第次修改完善）：
编制人签字：
年月日
专家组
意见
组长签字：
年月日
施工单位审核意见
审核人
审核意见
审核日期
技术
安全
质量
施工
单位
审批
意见
分包单位技术负责人（签字）：
年月日
分包单位（盖章）：
总包单位技术负责人（签字）：
年月日
总包单位（盖章）：
监理
单位
意见
项目总监（签字）：
年月日
项目监理机构（盖章）：
建设
单位
意见
项目负责人（签字）：
年月日
备注
注:
专项施工方案附在表后。
表8
环境卫生管理方案报审表
工程名称：
编号：
致：
我方已根据有关规定完成了工程环境卫生管理方案的编制，并经公司审查批准，请予以审核。
附：
环境卫生管理方案
项目经理（签字）：
年月日
施工单位（盖章）：
监理工程师审查意见：
监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师审核意见：
项目总监（签字）：
年月日
项目监理机构（盖章）：
表9建筑施工起重机械设备进场登记申报表
基本情况
工程名称
丽都花园一期二标段工程
工程地址
常熟市海虞镇
施工总承包单位
江苏永丰建设集团有限公司
项目经理（电话）
建设单位
海虞镇城乡一体化建设有限公司
现场负责人（电话）
监理单位
江苏众信工程投资项目管理咨询有限公司
项目总监（电话）
拆装单位
拆装负责人（电话）
资质证书编号
安全生产许可证编号
设备名称
规格型号
合格证号
产权单位
产权登记编号
制造厂家
出厂日期
年月日
首次安装高度
m
最终安装高度
m
预计安装附墙数
计划安装时间
年月日
预计使用时段
年月－年月
相关资料审查
序号
资料内容
结果
现场管理及拆装作业人员
1
建筑起重机械产权备案证明
类别
姓名
证书号码
2
拆装单位资质证书及安全生产许可证副本，拆装合同、安全协议，安装单位法人授权委托书
3
设备进场验收记录及租赁设备近期性能检测合格证明
4
设备使用单位和租赁单位签订的租赁协议书以及安全生产责任协议书
5
施工现场起重机械设备平面位置图
6
设备基础设计施工方案以及设备基础验收资料
7
起重机械设备安装（拆卸）专项安全施工方案，技术措施及应急救援预案
8
辅助起重机械资料
9
施工总承包单位及监理单位要求的其他资料
上述资料已经建设单位、监理单位、施工总承包（使用）单位和拆装单位相关负责人共同审查，确认符合相关要求，并承诺严格执行！
拆装负责人（签字）：
项目经理（签字）：
项目总监或建设单位现场负责人（签字）：
年月日年月日年月日
安全监督部门备案意见：
年月日
表10
建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表
装拆单位（盖章）：
工程名称
丽都花园一期二标段工程
施工总承包单位
设备名称
规格型号
产权登记证号
制造厂家
作业范围
□安装□拆卸
审核项目
审核内容及要求
审核结果
专业资质
安装企业资质证书应在有效期内
□合格□不合格
一级资质可承揽各类建筑起重机械装拆；二级资质可承揽100吨米及以下塔吊等起重设备、120吨米及以下起重机和龙门吊的装拆；三级资质可承揽80吨米及以下塔吊等起重设备、60吨米及以下起重机和龙门吊的装拆
□合格□不合格
安全生产
许可证
安全生产许可证应在有效期内
□合格□不合格
装拆作业管理人员
项目负责人姓名：
，持有效安全生产考核合格证书
□合格□不合格
专职安全人员姓名：
，持有效安全生产考核合格证书
□合格□不合格
现场监督专业技术人员姓名：
，持相应技术职称
□合格□不合格
机械管理员姓名：
，持有效机械管理员岗位证书
□合格□不合格
特种
作业
人员
装拆人员:
，持有效特种作业操作证
□合格□不合格
信号指挥：
，持有效特种作业操作证
司索工：
，持有效特种作业操作证
□合格□不合格
起重机司机：
，持有效特种作业操作证
□合格□不合格
起重机械
备案证明
按规定到企业注册地建设主管部门进行备案，并提供备案登记证明原件
□合格□不合格
装拆合同及安全协议书
安装（拆卸）单位应与施工单位签订建筑起重机械安装（拆卸）合同，合同中须明确双方安全生产责任；实行总承包的，安装（拆卸）单位应与施工总承包单位签订安全协议书
□合格□不合格
辅助起重机械资料及其特种作业人员
辅助起重机械名称：
，型号：
，具备有效特种设备检测合格材料
□合格□不合格
辅助起重机械操作人员：
，持有效特种作业操作证
□合格□不合格
施工（总承包）单位审核意见：
□符合要求，报监理单位审核□不符合要求，重新提交
审核人（签字）：
年月日
施工（总承包）单位（盖章）：
工程监理单位审核意见：
□符合要求，同意安装（拆卸）□不符合要求，补充完善后重新报审
项目总监（签字）：
年月日
工程监理单位（盖章）：
说明
1．报送审核的附件材料需提供原件，施工总承包单位、监理单位审核合格后，应分别留存复印件附后；
2．施工总承包单位、监理单位收到装拆单位提交的齐全有效的资料之日起2个工作日内审核完毕并签署意见。
表11
施工机械设备安全检查记录汇总表
工程名称
丽都花园一期二标段工程
监理单位
江苏众信工程投资项目管理咨询有限公司
施工单位
江苏永丰建设集团有限公司
检查日期
机械设备名称
安全资料、手续程序、人员
配备持证上岗情况
检查情况
检查人员
注：
1、项目监理机构要严格审查影响施工安全的机械设备是否符合相关法规和强制性标准的要求，不符合要求时应发书面整改通知。
未通过检查，不得投入使用；
2、本表后应附施工单位的施工机械设备的有关合格证书、验收证明、书面签认资料等材料（项目监理机构查验有关原件后可仅保留复印件）。
表12
施工机械设备设施安全报审表
工程名称
致：
________________（项目监理机构）
根据建筑工程安全监理工作要求，________________________________
_________________工程的_______________________（□施工机械设备□施工安全设施）已安装施工完毕，并经我单位组织有关技术与安全管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。
附相关资料：
□起重机械设备安装验收记录表
□起重机械设备检测合格报告
□起重机械设备使用登记表
□其他
项目经理（签字）：
年月日
施工单位（盖章）：
监理单位意见：
符合施工方案要求，验收报批手续齐全，同意投入使用□
不符合施工方案要求，验收报批手续不齐全，整改后再报□
专业（安全）监理工程师（签字）：
项目总监（签字）：
年月日年月日
注：
1、本表一式二份，由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查；
2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大施工机械设备和安全设施做好安全管理，严格按规定的程序和要求完成编制方案、组织实施、内部验收和申报审查等工作。
3、凡影响施工安全的施工机械设备和安全设施不将相关资料报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不得投入使用，项目监理机构应签发表16《安全隐患整改通知单》或表18《安全隐患暂时停工通知书》。
表13
特种作业人员资格检查记录汇总表
工程名称
丽都花园一期二标段工程
项目监理机构
江苏众信工程投资项目管理咨询有限公司
检查日期
作业
内容
施工单位
工种
名称
姓名
岗位证书号
检查情况
检查人员
注：
1、本表项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查；
2、本表所填内容及相关证书证件，在整个安全监理过程中监理人员要严格随时对照检查，保证施工过程中特种作业人员到岗到位，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改；
3、监理单位要核查施工单位各工种人员的证书证件的原件，并将复印件附在本表后。
表14
项目监理机构安全检查记录汇总表
工程名称
丽都花园一期二标段工程
项目监理机构
江苏众信工程投资项目管理咨询有限公司
施工单
升级会员 