爱爱医资源-中医院科室质控活动记录册.doc

爱爱医资源-中医院科室质控活动记录册.doc

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医院

科室质量控制

活动记录册

科室______________

记录年度______________

医院临床科室医疗质量主要指标

统计指标

要求

标准

统计指标

要求

标准

统计指标

要求

标准

治愈好转率

≥90%

入院三日确诊率

≥95%

出院者平均住院日

≤21天

病床周转次数

≥20次

入出院诊断符合率

≥90%

中医病证诊断准确率

≥95%

门诊病历合格率

≥95%

住院甲级病历率

≥90%

上级医师指导优良率

≥95%

急诊留观时间

≤3天

处方书写合格率

≥95%

危重病人抢救成功率

≥80%

基础护理合格率

≥90%

危重病护理合格率

≥90%

护理技术操作合格率

100%

法定报告传染病漏报率

=0

中医护理技术临床应用,每个护理单元

≥2项

护理文书书写合格率

≥95%

门诊处方中，中药处方占总处方比例

≥60%

住院病人服用汤剂占病人比例

≥50%

院内健康教育、中医药知识宣传覆盖率

100%

全院各级各类人员医院感染知识培训合格率

＞80%

具备适应证的住院病人服用中药汤剂或应用针灸、推拿等非药物疗法的比例

100%

中医重点专科及开展特色病证管理的科室：

中医治疗率

≥80﹪

非药物中医技术

≥5项

中医特色病种

≥3

中医病历率

≥上月

中药收入占药品总收入比例

≥指标

药品收入占总收入比

≤指标

平均单病种医疗费用

≤平均值

与诊疗有关的患者告知率

100%

重大医疗过失和医疗事故报告率

100%

药品不良反应报告率

100%

急会诊出诊时间

10分钟

重大、疑难、致残、新开展手术报审率

100%

医疗事故（差错、纠纷）正确处理率

100%

床位使用率

85%-93%

输血适应症合格率

≥90%

输血评价记录率

100%

手术前后诊断符合率

≥95%

Ⅰ类切口抗菌药物预防应用时间

≤48小时

清洁手术切口甲级愈合率

≥97%

院内感染率

≤8%

清洁手术切口感染率

≤1.5%

医疗器械消毒灭菌合格率

100%

CT、核磁大型设备检查阳性率

≥70%

副主任医师（科主任）查房

≥2周／次

急救药品完好率

100%

死亡病例讨论时间

7天内

三基培训、考核合格率

100%

出院病人满意度

＞90%

参考资料：

1、国家医药管理局《医院管理评价指南（2008版）》

2、河南省医管理局《医院基本标准》

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医政科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，

提出整改措施并落实。

科室质控小组名单

姓名

职务

分工

组长

对科室医疗质量负总责；兼病历质控

副组长

对科室的医疗质量进行检查和考核

组员

月份质控小组活动记录

活动日期：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

质量专题：

质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）：

质量对策（改进目标和措施）：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室主要质量及效率指标统计

项目

标

准

值

实际完成情况