最新大肠癌问卷Word文件下载.docx
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4有无慢性阑尾炎或阑尾切除史①有②无
5有无慢性胆囊炎或胆囊切除史①有②无
6近20年来有无经历过对精神造成较大创伤或痛苦的事件*①有②无
7有无癌症史①有②无
如有，请具体描述什么癌：
发病年龄：
诊断医院：
8有无肠息肉史①有②无
9一级亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）肠癌史①有②无③不详（若选②或③则跳转至第二部分）（多于1个请自行增加行）
姓名：
，与本人关系：
，发病年龄：
，在世与否：
身份证号码：
第二部分粪便潜血试验（FOB检查）
大便潜血检查
检查结果
①+②-
检查日期
检查员签名
备注
第三部分行为及生活方式调查
10您是否患有糖尿病？
①是②否③不知道
如果是，请问诊断年龄：
岁
是否使用胰岛素？
①是②否
如果使用，请问使用年限：
年
11您是否吸烟*？
①从不吸烟②已戒烟*③目前*吸烟
如果目前吸烟：
开始吸烟年龄岁，
如果目前已戒烟：
开始吸烟年龄岁，戒烟年龄岁
12你目前是否有饮酒的习惯：
①几乎不饮酒（平均每月不到1次）②喝，但不是每月都喝（每月次）
③喝，但不是每周都喝（每周次）④喝，每天1次或以上
13一般情况下，您早上起床时间是点，早餐时间是点
晚餐的时间是点，晚上睡觉的时间是点
14您目前是否有午睡的习惯?
1无②有（平均每周天午睡，平均每次午睡时间小时）
15您睡觉是否打鼾？
①是②否③不知道
16在整个职业生涯里，是否有夜间工作史？
①是（累计年）②否
17在整个职业生涯里，坐着工作的时间占全部工作时间的比例是：
①少（25%以下）②较多，但低于一半（25-50%）
③经常，高于一半（50-75%）④很多（75%以上）
评估员签名：
评估日期：
年月日
填表说明：
1.职业指退休前或目前正在从事的职业。
2.慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上。
3.慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上。
4.粘液便指粪便表面有肉眼可见的无透明、稍粘稠粘液，或脓性黄白色不透明粘液。
5.对精神造成较大创伤或痛苦的事件是指配偶死亡、一级亲属死亡、本人失业、离婚或其它类似事件。
6.是否患有糖尿病以医院诊断为主。
7.吸烟的定义为：
终生累计吸烟超过100支。
8.戒烟的定义是：
连续6个月不吸烟。
9.一次饮酒的定义是酒精12.5g，折算成50度的白酒就是25g（半两），折算4度的啤酒400ml（约半瓶）。
10.夜间工作是指在晚上12:
00-凌晨5:
00工作3小时以上，每月至少1次，持续半年以上。
11.坐着工作包括驾驶、操作台等；
强调是工作时间；
如果换了很多工作，取平均值。
12.条目11、12和14的“目前”是指过去1年里。
13.问卷阳性的判定
符合以下任何一项或一项以上者判定为问卷阳性。
①一级亲属患大肠癌史；
②本人有癌症史；
③本人有肠息肉史；
④同时具有以下两项及两项以上者：
慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件史（如离婚、近亲属死亡等）、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史。
14.初筛阳性的判定：
问卷阳性或FOB检查阳性则为初筛阳性。
附件42018年花都区大肠癌防控项目经费估算表（元）
2018年任务量
经费核算（元）
社区名称
目标人群
2015-2017年问卷调查任务数
阳性动员人数
肠镜人数
伺机筛查人数
伺机筛查问卷调查人数
伺机筛查阳性人数
一级亲属筛查建册及动员人数
初筛阳性者完成肠镜社区奖励（30元/例）市级
阳性者完成肠镜补助（350元/例）
一级亲属筛查建册及动员补助（15元/例）市级
伺机筛查问卷录入补助（10元/例）市级
精筛结果录入（20元/例）
市级
宣传发动市级
合计
区级
新华社区卫生服务中心
14762
2501
344
29
301
54
37
870
2900
7250
555
3010
580
15000
市级92420
71250
新街社区卫生服务中心
7754
1314
181
15
157
28
19
450
1500
3750
285
1570
300
天贵社区卫生服务中心
12527
2123
292
25
255
46
31
750
2500
6250
465
2550
500
清布社区卫生服务中心
7903
1339
184
16
161
20
480
1600
4000
1610
320
雅瑶社区卫生服务中心
4012
680
94
8
82
10
240
800
2000
150
820
160
建设北社区卫生服务中心
5323
902
124
11
108
13
330
1100
2750
195
1080
220
秀全社区卫生服务中心
8887
1506
207
17
33
22
510
1700
4250
1810
340
宝峰社区卫生服务中心
4712
798
110
9
96
12
270
900
2250
180
960
合成社区卫生服务中心
3980
673
92
81
810
狮岭镇卫生院
6128
1038
143
125
23
360
1200
3000
1250
赤坭镇卫生院
8619
1460
201
175
32
1750
炭步镇医院
8500
1441
198
173
21
315
1730
花山镇卫生院
13585
2302
316
27
276
50
34
2700
6750
2760
540
梯面镇医院
1447
245
3
5
4
90
60
290
花东镇中心医院
11259
1908
262
229
41
660
2200
5500
420
2290
440
北兴医院
5964
1011
139
121
225
1210
花侨医院
865
147
2
18
200
30
40
花都区第二人民医院
17641
2991
412
35
359
64
44
1050
3500
8750
3590
700
143868
24379
3353
2927
527
8550
28500
5400
29270
5700
163670
广州市花都区卫生和计划生育局办公室2018年2月26日印发
A-0-21-1
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