申请书89272.docx
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申请书89272
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章）
：
中阳县恒宇建设工程检测有限责任公司
主管部门名称（盖章）
：
申请日期
：
2011年8月19日
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1实验室名称：
中阳县恒宇建设工程检测有限责任公司
地址：
中阳县宁乡镇凤城北街
邮编：
033400传真：
负责人：
王明珍职务：
经理电话：
5023599手机：
联络人：
王瑞辉职务：
电话：
5023599手机：
1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
1.4实验室设施特点：
固定√临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人√其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次√扩项□复查□其他□
2.2计量认证＋授权
首次√扩项□复查□其他□
2.3计量认证＋验收
首次√扩项□复查□其他□
2.4获取证书情况：
计量认证证书编号：
证书有效截止日：
授权证书编号：
证书有效截止日：
验收证书编号：
证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
M—建材
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：
15名
高级专业技术职称1名，占7％；中级专业技术职称6名，占40％；
初级专业技术职称7名，占47％；其他1名，占7%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值：
120.126万元；
仪器设备总数：
39台（套）
产权状况：
自有□%租用□100%合资□%
4.3实验室总面积629m2
检测室面积：
450m2温恒面积：
48㎡户外检验场地面积：
m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：
申请资质认定检测能力表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3：
组织机构框图
附表4：
实验室人员一览表
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（1份）
6.2质量手册（1份）
6.3程序文件（1套）
6.4其它证明文件：
6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）
6.4.2非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3固定场所证明文件（适用时）
6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）
6.4.6管理体系内审、管理评审记录
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）
□
□
□
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7.希望评审时间：
年月 日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
8.5我单位自提交申请之日起已经全部做好资质认定工作准备，随时接受评审。
实验室法定代表人签名：
日期：
实验室被授权人签名：
日期：
（非法人实验室填此项）
附表1：
申请资质认定检测能力表
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准（方法）名称
及编号（含年号）
限制范围或说明
序号
名称
注：
①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
机构负责人签名：
附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：
姓名：
性别：
出生年月：
职务：
职称：
文化程度：
部门：
电话：
传真：
电子邮件：
申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
工作经历及从事实验室工作的经历：
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：
申请人每人填写一张。
附表3：
组织机构框图
注：
①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4：
实验室人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门
岗位
本岗位
年限
备注
1
王明珍
女
44
大专
助理经济师
会计学
8
总经理
8
2
王月星
男
28
本科
工程师
工民建
6
副经理
6
3
刘玉祥
男
53
专科
高级工程师
建筑
16
总工
16
4
王小平
男
46
本科
工程师
工民建
8
实验员
8
5
刘二珍
男
59
大专
工程师
电力
8
实验员
8
6
王恒明
男
41
本科
工程师
工民建
8
实验员
8
7
赵玉明
男
36
专科
助工
工程造价专业
8
实验员
8
8
刘睿
男
41
本科
工程师
建筑工程
8
实验员
8
9
周明才
男
41
大专
工程师
工民建
8
实验员
8
10
王晓花
女
38
大专
助工
档案学
8
实验员
8
11
任雪峰
男
31
本科
助工
工民建
8
实验员
8
12
张小红
女
38
中技
助工
电工
5
取样员
5
13
张小花
女
37
中技
助工
机电专业
5
收养员
5
14
刘改云
女
27
大专
助工
计算机
5
取样员
5
15
王瑞辉
男
40
大专
助工
建筑
8
收养员
8
第1页，共1页
注：
备注栏内填写：
“正式人员”、“合同制人员”。
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：
第1页，共1页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
备注
测量范围
准确度等级/
不确定度
序号
名称
1
M-建材
1
钢筋拉伸、弯曲性能试验
JDCL
万能试验机WE-1000B
0-1000千牛顿
0.3级
2011.12.10
2
M-建材
2
砼、砂浆试块强度试验
JDCL
压力机YE-2000E
0-2000千牛顿
0.3级
2011.12.10
3
M-建材
3
水泥试件抗折
JDCL
自动抗折机KZJ-500
0-500千牛顿
0.3级
2011.12.10
4
M-建材
4
振实台ZT-96
60次/60s
5
M-建材
5
胶砂搅拌机JJ-5
6
M-建材
6
净浆搅拌机NJ-160
7
M-建材
7
钢筋打印机
8
M-建材
8
新标砂筛
9
M-建材
9
新标碎石筛
10
M-建材
10
气密、水密、抗风压性能
JDCL
智能型门窗物理检测设备XMCY3030BP
±6000Pa
0~500m³/h
100~1000l/h
160~1600L/h
0.3级
2011.12.10
11
M-建材
11
扫描混凝土内部钢筋位置
JDCL
钢筋混凝土检测仪ZBL-R610
0-130mm
0.3级
2011.12.10
12
M-建材
12
测量楼板厚度
JDCL
楼板厚度检测仪
测试厚度范围50——350mm
0.3级
2011.12.10
评审组长：
评审员/技术专家：
日期：
注：
①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
②溯源方式填写：
检定、校准、自校准等；
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
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