晋中市职工大病医疗互助知识手册.docx
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晋中市职工大病医疗互助知识手册
晋中市职工大病医疗互助知识手册
前言
晋中市职工大病医疗互助活动，从2008年10月1日启动以来，已开展四期。
活动运行良好，收到广大职工的认可。
为使此项活动开展的更加合理完善，简化手续，方便职工，把此项工作办成党政满意，职工收益，社会各界普遍赞誉的品牌工程，我们同晋中市医保中心进行协商合作，根据前四期职工大病医疗互助活动存在的问题及全市医保统筹等规定，特对《晋中市职工大病医疗互助活动实施办法》的有关条款进行适当调整，现编写成册，以便广大职工学习了解。
晋中市职工大病医疗互助活动实施办法
晋中市职工大病医疗互助活动，是职工基本医疗保险制度的重要补充，是社会救助体系的重要组成部分，是群众性的医疗互助互济活动，旨在通过发扬工人阶级团结互助的优良传统，促进多层次的职工医疗保障体系的建立健全，减轻职工因患大病造成的经济负担，进一步协助政府阶级职工因病致贫、因病返贫的问题，提高职工医疗保障水平。
根据上级工会的要求，经市委、市政府同意，市总工会决定在全市职工中继续开展职工大病医疗互助活动。
特制订本办法。
第一章 互助对象、范围和条件
第一条 凡本市辖区内机关、企业、事业单位、社会团体的在册职工（男性在60周岁以下，女性干部在55周岁以下，女性工人在50周岁以下），不论身份，本人自愿，按规定缴纳互助金，均可在单位工会或乡镇、社区工会的统一组织下，团体参加职工大病医疗互助。
在册职工是指：
本单位存在劳动关系的职工（包括内部退养职工）、以及签订一年以上劳动合同或形成一年以上事实劳动关系的进城务工人员。
第二条 申请参加职工大病医疗互助的单位，在职职工人数在100人以上的，参加人数必须达到单位在职职工的80%以上；人数在100人以下的必须全部参加。
乡镇、社区工会可团体参加职工大病医疗?
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_互助活动，参加人数必须达到本乡镇、本社区会员总数的50%。
第三条 互助中心不接收个人参加大病医疗互助的申请。
职工大病医疗互助对象不包括离退休人员或达到离退休年龄的人员。
第四条 参加晋中市职工大病医疗互助的单位未组件工会的，参加时可加盖单位行政章，但在申报大病互助补偿时必须组建起工会并加盖单位工会章。
第五条 参加大病医疗互助的单位需提供以下材料：
（一）填写完整的《晋中市职工大病医疗互助活动团体申请表》，并加盖本单位工会印章。
（二）本单位参加职工大病医疗互助人员名单的电子版和纸质名册各一份（名册内容：
序号、姓名、性别、年龄、身份证号码等）。
电子版和纸质名册均以EXECEL格式制作。
（三）首次参加大病医疗互助的单位还应提供能正确反映单位现有的在册职工人数的有关报表或其复印件（每期人数以本单位当年6月30日人数为准）。
（四）在社区工会参加职工大病医疗互助的还需提供：
会员证、下岗证或失业保险证；在乡镇工会参加职工大病医疗互助的还需提供会员证。
第六条 职工大病医疗互助每个互助期为1年，起止时间是每年的10月1日零时起至次年的9月30日24时止
第二章 互助金筹措和管理
第七条 职工大病医疗互助经费来源
（一）职工个人交纳的互助金;
（二）政府、行政和工会的补助金;
（三）社会各界的捐赠、赞助;
（四）上期互助经费的结存
（五）利息及其他收入。
第八条 参加大病医疗互助的职工必须按期交纳互助金。
缴费标准为每人36.5元；正在享受城市低保的职工每人缴纳20元，政府、市工会补贴16.5元；市级以上困难劳模，其经费由政府、市总工会补贴。
互助金一经交纳，不再退还。
第九条 所有参加职工大病医疗互助的职工必须在单位工会的统一组织下，按时足额缴纳医疗互助金。
交费时间截止每年度9月30日
第十条 互助金每期交费一次，一次性收取。
互助金标准如有调整，按新标准执行。
第十一条 互助金交重的职工可以退还交重的部分。
缴纳互助金时鼓励捐款。
第十二条 职工大病医疗互助设专门账户管理，专款专用、任何组织和个人不得挤占挪用。
榆次区总工会、太谷县总工会、祁县总工会、平遥总工会、介休市总工会、灵石县总工会、寿阳县总工会、昔阳县总工会、和顺县总工会、左权县总工会、榆社县总工会、晋中经济技术开发区工会工委、汾西矿业集团工会设代办处。
各代办处的补偿金由市职工大病医疗互助中心每半年拨付一次。
一个互助期结算一次。
第十三条 互助中心负责职工大病医疗互助金的收缴、管理和支付，并建立相应的管理制度。
互助金除提取2%用于工作经费以外，全部用于职工大病医疗互助补偿。
第十四条 互助中心要主动接受社会监督，中心成员和职工有权对互助金的收支、管理情况进行监督。
第二章 互助责任和补偿标准
第十五条 职工大病医疗互助金用于补偿大病住院期间治疗费用和本实施办法规定的慢性病门诊治疗费用。
第十六条 参加大病医疗互助的职工，在互助期内，因患病在当地医保部门确定的医疗机构住院治疗，或经医保部门批准转院到外地医院住院治疗，并且住院费用达到大病互助起付标准的，均可申请领取大病医疗互助补偿金。
大病住院互助补偿金起付标准为：
一次性住院费用达到10000元或累计住院费用达到20000元。
“一次性住院”是指住院日期没有中断（市外省内间隔两天，省外间隔3天）且治疗费用在10000元以上的。
“累计住院”是指在一个互助期内两次或两次以上在医保定点医院治疗或转院治疗，住院日期有中断且累计费用在20000以上的，医疗费用按数次累计申报计算补偿。
第十七条 职工大病医疗互助住院的补偿标准
序号
互助期内住院医疗费用（一次或累计）的统筹基金费用
互助金补偿标准（%）
备注
三级及其以上医疗机构
三级（不含三级）以下医疗机构
1
10000-20000（不含20000元）
10
12
一次性住院
赔偿金封顶3万元
2
20000以上
13
15
累计
住院
第十八条 参加大病医疗互助的职工，在互助期限内，因患医保部门确定的慢性病且在医保部门确定的医疗机构门诊治疗的，在一个互助期限内累计门诊费用达到互助补偿起付标准的，可申请领取大病医疗互助补偿金。
慢性病门诊治疗互助补偿起付标准为3000元。
“慢性病“是指符合医保部门和互助中心批准的门诊病种，且一个互助期内在医保定点的医院门诊或药店购买指定药费用累计在3000元以上的。
”慢性病患者产生的指定用药费用“每期累计补偿办理一次。
第十九条 慢性病门诊治疗指以下病种
（一）、脑血管意外后遗症；
（二）、慢性白血病；
（三）、各种恶性肿瘤的门诊治疗；
（四）、糖尿病并发症（需胰岛素维持）；
（五）、肾透析（血液透析、腹膜透析）；
（六）、高血压Ⅲ期合并有心脑肾害；
（七）、肝硬化失代偿期；
（八）、器官移植术后；
（九）、心肌梗塞（支架、搭桥术后一年的，陈旧性心梗）
（十）、中度以上类风湿性关节炎；
（十一）、慢性肾功能不全；
（十二）、系统性红斑狼疮；
（十三）、再生障碍性贫血。
第二十条 参照国家基本医疗保险诊疗项目范围，以下项目不属于职工大病医疗互助补偿范围：
（一）服务项目类
1. 挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2. 出诊费、就诊转诊交通费、急救车费、陪侍费、门诊煎药费、取暖、空调、电视、膳食费、检查治疗加急费、点名手术治疗费、优质优价费、自请特点护士、护工费等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类
1. 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2. 各种减肥、增胖、增高的项目。
3. 各种健康体检。
4. 各种预防、保健性的诊疗项目。
5. 各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1. 慢性病在门诊治疗时应用正电子发射断层扫描袋装置（pet）、核磁共振、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目。
2. 义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3. 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4. 省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1. 各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2. 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3. 近视眼矫形术。
4. 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他
1. 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2. 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第二十一条 职工大病医疗慢性病互助的补偿标准
序号
慢性病累计门诊治疗指定用药费用
互助金补偿标准%
备注
1
3000元以上
20
补偿金封顶50000元
第二十二条 同一患病职工在一个互助期内，职工大病住院互助补偿和职工大病慢性病互助补偿两项只可选择其中一项进行补偿。
第四章 代办处、代办点管理
第二十五条 各县（区、市）未参加社会医疗保险的患病职工的互助补偿由代办处的代办员审核有关资料后报送市互助中心，办理互助补偿。
第二十六条 未设代办处的单位，由本单位工会代办员复杂本单位职工大病医疗互助的参加以及互助补偿资料的初步审核，经本单位工会主席签字并加盖单位工会章后报互助中心或代办处审核补偿。
第二十七条 各代办处、代办点领导和专兼职工作人员要带头认真学习、宣传《晋中市职工大病医疗互助活动实施办法》并能正确运用。
第二十八条 各代办处、代办点工作人员要认真细致地审核每一份申报资料，要严格把关、恪尽职守、尽职尽责的把好第一道关，做到不符合申报标准的不上报，资料不全的不上报。
对于界定不准的问题要及时和互助中心沟通。
上报互助中心的复印资料要加盖代办处的“原件复印”印章并写明复印时间。
第二十九条 代办处每月五日前将上月的补偿情况汇总上报互助中心，认真填写《晋中市职工大病医疗互助补偿情况月报表》并加盖代办处印章。
第三十条 在每一期职工大病医疗互助活动结束后30日之内，要将所有资料分类整理、归档立卷，并打印卷内目录。
并要书面写出总结材料，上报互助中心。
第三十一条 互助中心将不定期对各代办处进行监督检查。
第五章 补偿金申请和办理
第三十二条 住院职工申请互助补偿金应由单位工会统一到互助中心或代办处办理，并提供以下资料：
1.《晋中市职工大病医疗互助补偿金申请给付审批表》一式四份，市（县、区）直属企事业单位一式三份，单位工会主席签字并加盖单位工会公章；
2.职工本人的《职工大病医疗互助证》原件和复印件；
3.职工本人的身份证复印件和工会会员证复印件；
4.出院证（原件或加盖医保中心章复印件）；
5.医保结算单（加盖医保中心财务章）；
6、互助中心和代办处认为必要的其他证明资料。
注：
所交资料全部归档将不再返还，如有个人需要请在补偿前做好备份准备。
第三十三条 慢性病职工事情互助补偿金应由单位工会统一到互助中心或代办处办理，并提供以下资料：
1. 参加社会医保职工须提供当地医保部门核发的慢性病认定 证原件。
2. 按照医保中心提供用药范围购药的发票复印件（对比原件审核后由代办员在复印件加盖原件复印章）及处方的复印件。
3. 《晋中市职工大病医疗互助补偿金申请给付审批表》一式四份，市（县、区）直属企事业单位一式三份，单位工会主席签字并加盖单位工会会章；
4. 职工本人的《职工大病医疗互助证》复印件和原件；
5. 职工本人的身份证复印件和工会会员的复印件；
6. 互助中心和代办处认为必要的其他证明资料。
第三十四条 未参加社会保险的患病职工需向互助中心申请慢性病时，首先要符合本办法第十九条所规定的慢性病病种，然后填写《晋中市职工大病医疗互助慢性病认定表》，并将指定医疗机构出具的诊断建议书，近期住院病历复印件、相关病种的检查、化验报告单一并报送互助中心或代办处。
互助中心将定期进行鉴定，核发签署慢性病认定表及用药范围。
第三十五条 慢性病鉴定要求
1. 在各代办处慢性病申请时，要求提供当地县级及以上医院的 三个月内的相关检查，驻榆单位、榆次区、开发区要求提供晋中市第一人民医院或晋中市中医院三个月内的相关检查。
慢性病认定表填写门诊用药时，限山西省基本医疗保险药品目录【2010版】内复核本病种不超过4种常用药品，中草药只限肝硬化、恶性肿瘤，每月最大剂量不超过15剂。
由互助中心专业医师组审核并核定用药范围。
2. 除肾透析按治疗费支付外，其余慢性病均以核定后的药品目录为补偿计算范围。
第三十六条 未参加社会基本医疗保险的职工，在慢性病治疗期间如需变更治疗方案的，应重新向互助中心提出认定申请。
第三十七条 参加大病医疗互助的职工患病治疗时，必须到当地医保部门指定的医院医疗和购药。
如确需到外地医院治疗时，须经当地医保部门批准的转诊转院审批表。
第三十八条 因公出差、法定假期、探亲期内等在异地急诊住院治疗时，应按照就近就诊的原则到当地医保部门确定的医疗机构进行治疗，同时报互助中心。
第三十九条 参加本市职工大病医疗互助的单位在外地设立分支机构的，职工患病时应到当地医保部门确定的医疗机构就诊。
第四十条 所有符合大病医疗互助条件的职工。
可按本人申请，分若干次补偿，单补偿比例、封顶总额不变。
参加大病医疗互助的职工住院治疗的，应在治疗结束后或医保结算后60日内，按本实施办法中第三十二条要求的资料准备齐全到互助中心或代办处申请办理。
凡跨期住院并两期都参加了职工大病医疗互助，按出院时间所在互助期计算补偿。
如首次参加职工大病互助，有产生在互助期外的费用，原则上要提供在互助期之内的日清单明细。
如能提供日清单明细则互助期内实际的审核费用计算；如提供不出日清单明细的则按（住院发生总费用的统筹基金÷总住院天数×互助期实际天数）计算。
第四十一条 在一个互助期内，参加大病医疗互助的职工患病住院治疗以后，持有医院（或医保部门）最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起60日内，到互助中心或代办处申请给付医疗互助补偿金的权利，逾期不办理，则视为自行放弃此次补偿权利。
在一个互助期内，参加大病医疗互助的职工患慢性病在门诊治疗后，应在互助期满30日内，持指定医疗机构的购药凭证到互助中心或代办处申请慢性病医疗互助补偿金，逾期不办理，则视为自行放弃此次补偿权利。
第四十二条 无论是住院病人还是慢性病门诊病人，凡医疗费用或慢性病门诊指定累计费用达到规定起付标准的，均可申请互助补偿金。
第四十三条 患病职工是工会会员的，到互助中心结算互助补偿时，应出具中环全国总工会统一印刷的《中华全国总工会会员证》及复印件，如无工会会员证，在实际所得互助补偿金的基础上减去2%。
第四十四条 一个互助期内最高补偿金为30000元，且职工大病医疗互助补偿金与医保赔付费用总和不超过职工实际发生的医疗费用总额。
第四十五条 领取补偿金时，应由本人自带身份证和大病医疗互助证到互助中心或代办处领取补偿金；本人不能领取的，由其领取人持患者的身份证和大病医疗互助证原件及领取人的身份证原件和复印件，且注明与患者的关系、加盖单位工会印章，方可代为领取。
第四十六条 互助金的发放一般情况下实行成批整数发放，四舍五入，精确到元。
原则上在手续完备后30日内办结。
第六章 违规处理
第四十七条 参加职工大病医疗互助的单位，有下列行为者之一，除追回已支付的互助补偿金外，视情节轻重对直接主管的负责人员和直接责任人按有关规定处罚。
（一）将不属于互助范围的人员列入互助范围，冒名领取互助补偿金的；
（二）不如实填写本单位的基本情况、瞒报职工人数的；
（三）不按期交纳互助金的；
（四）违反本实施办法有关规定的。
第四十八条 参加大病医疗互助的职工有下列行为之一者，除给予通报批评外，终止其本期互助责任。
（一）开具虚假医药费用收据、处方，冒领互助补偿金的。
（二）私自涂改医药费收据、处方、违规检查，先诊治后补处方，授意医护人员作假的；
（三）在定点医疗机构购药进行非法倒卖的；
（四）其他违反职工大病医疗互助管理规定的。
第四十九条 参加职工大病医疗互助的职工因打架、斗殴、吸毒、交通事故、医疗事故或其他责任事故印发的医疗费用，不列入互助补偿的范围。
第五十条 参加职工大病医疗互助的职工因意外、工伤、职业病、生育、计划生育等所发生的医疗费用，不列入互助补偿的范围。
第五十一条 参加职工大病医疗互助的单位、医疗机构和职工有权对违反《实施办法》的行为向互助中心举报，一经查实，给予举报人100元-1000元奖励。
第五十二条 本办法解释权归晋中市职工大病医疗互助中心。
第五十三条 本办法从2012年10月1日起执行。
晋中市职工大病医疗互助活动知识问答
1、为什么要开展职工大病医疗互助活动？
答：
开展职工大病医疗互助活动，目的是为了通过职工之间的相互调剂，“聚小钱，办大事”，以实现“有病，人帮我；无病，我帮人”，从而发扬工人阶级团结友爱，互助互济的光荣传统，解决职工因患病住院导致生活水平下降或因病致贫、因病返?
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_贫的问题，使全市职工医疗保障水平从整体上得到提高。
2、职工大病医疗互助与城镇职工基本医疗保险是什么关系？
答：
组织实施职工大病医疗互助是城镇职工基本医疗保险制度的巩固、补充，是在劳动和社会保障部门基本医疗保险工作基础上的延伸，是我市社会救助体系的重要组成部分。
3、职工大病医疗互助与商业保险有何区别？
答：
职工大病医疗互助与商业保险有本质区别：
①职工大病医疗互助是由党政支持、工会牵头组织的一项帮扶互助活动；②职工大病医疗互助不以盈利为目的；③职工大病医疗互助活动加入前不需要体检。
4、哪些人可参加职工大病医疗互助活动？
答：
凡本市辖区内机关、企业、事业单位、社会团体的在册职工（不包括退休职工），以及签订一年以上劳动合同或形成一年以上事实劳动关系的进城务工人员。
（男性在60周岁以下，女性干部在55周岁以下，女性工人在50周岁以下），不论身份，本人自愿，按规定缴纳互助金，均可在单位工会或乡镇、社区工会的统一组织下，团体参加职工大病医疗互助。
该活动不单独接受个人加入，团体参加人数应不少于本单位在册职工人数的80%；人数在100人以下的必须全部参加。
乡镇、社区的参加人数必须达到本乡镇、本社区会员总数的50%。
5、农民工都可以参加职工大病医疗互助吗？
答：
凡本市辖区内与供职单位存在劳动关系且不达退休年龄的农民工，均可参加该项活动。
6、如何参加大病医疗互助活动？
答：
单位工会组织本单位职工报名登记，然后向互助中心提供以下资料：
①本单位现有在册人数表；②填写完整的《晋中市职工大病医疗互助活动团体申请表》；③一份纸质的《人员名册》及相应的电子资料；④享受城市最低生活保障的困难职工须附“低保证”复印件及在《人员名册》上登记低保证号码；⑤省级困难劳模提供相关证明（劳模证和低保证）。
7、职工大病医疗互助活动的经费来源有哪些？
答：
①职工个人交纳的互助金；②政府、行政和工会的补助金；③社会各界的捐赠、赞助；④上期互助经费的结存；⑤利息及其他收入。
8、职工大病医疗互助的期限如何规定？
答：
职工大病医疗互助每个互助期为1年，起止时间是每年的10月1日零时起至次年的9月30日24时止
9、职工缴纳互助金标准如何规定？
答：
职工互助金每期缴纳一次，缴费标准为每人36.5元；正在享受城市低保的职工每人缴纳20元，政府、市工会补贴16.5元；市级以上困难劳模，其经费由政府、市总工会协商解决。
互助金一经交纳，不再退还。
10、参加大病医疗互助的职工什么情况下可申请领取互助补偿金？
补偿金起付标准是多少？
答：
参加大病医疗互助的职工申请领取互助补偿金应具备下列条件：
①患病职工按时足额缴纳互助金的；
②在互助期内，患病在当地医保部门确定的医疗机构住院治疗，或经医保部门批准转院到外地医院住院治疗，并且住院费用达到大病互助起付标准的，一次性住院费用达到10000元或累计住院费用达到20000元，可申请领取大病医疗互助补偿金；
③在互助期限内，因患医保部门确定的慢性病且在医保部门确定的医疗机构门诊治疗的，在一个互助期限内累计门诊费达到3000元的，可申请领取大病医疗互助补偿金。
11、职工医疗费用可否交叉累计？
答：
不可以。
职工住院互助补偿金起付标准为一次性住院费用10000元或累计住院费用达到20000元；门诊慢性病互助补偿金起付标准为3000元。
其中，住院互助补偿金和门诊慢性病互助补偿金不可交叉累计。
12、职工大病医疗互助活动期间，职工申请领取互助补偿金时，补偿金如何计算？
序号
互助期内住院医疗费用（一次或累计）的统筹基金费用
互助金补偿标准（%）
备注
三级及其以上医疗机构
三级（不含三级）以下医疗机构
1
10000-20000（不含20000元）
10
12
一次性住院
赔偿金封顶3万元
2
20000以上
13
15
累计
住院
序号
慢性病累计门诊治疗指定用药费用
互助金补偿标准%
备注
1
3000元以上
20
补偿金封顶50000元
另：
患病职工不是工会会员的，在本人实际享受补偿金的基础上再减少2%。
举例一：
李某为参加大病医疗互助的职工，于2011年2月至2011年3月住进某医保定点三级医院，住院总费用为21650元，根据计算统筹基金为20000元，按照互助金补偿标准，该职工可获得如下互助补偿金：
20000×13%=2600元。
若李某不是工会会员，则互助补偿金为：
（20000×13%）-（20000×13%）×2%=2548元。
13、参加大病医疗互助的职工一次性住院跨两个互助期的，补偿金如何计算？
答：
参加大病医疗互助的职工，若互助期限已满但治疗期还未结束且未续交下期大病医疗互助金的，在治疗结束医院结算医疗费用后，按互助期限内治疗天数所发生的医疗费用的统筹基金结算互助补偿金（必须达到起付线上）；若互助期限已满该治疗还未结束，已续交下期大病医疗互助金的，按出院日期所在互助期给与补偿。
举例：
张某加入的2010年10月1日-2011年9月30日的职工大病医疗互助，于2011年9月20日-2011年10月16期间住院26天，但由于张某未交纳下一期的互助金，所以张某仅能获得2011年9月20日-2011年9月30日11天的补偿金（须达起付标准，如不达到起付标准，则不付互助补偿金），计算方法 为：
在互助期的实际医疗费的统筹基金×补偿比例。
14、职工如何办理互助补偿金的申领手续？
答：
职工申请互助补偿金
升级会员 