医疗设备购置申请计划论证表(50万元以上).doc
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巨鹿县医院
50万元(含)以上设备计划申请论证表
(2015年)
设备名称
申请科室
申请科室主任/护士长签名
年月日
一、医疗设备可行性论证报告
医疗设备名称
进口/国产
设备(单位)
数量
资金来源(医院资金或科研经费)
推荐设备项目
生产厂家或品牌
规格型号
预估价格(万元)
设备性能技术指标及主要用途
其他医院应用情况:
(包括所在医院使用情况及设备规格型号、价格)
1.
2.
3.
本单位现有同类仪器设备台,每台的功能利用情况(使用率、完好率等):
(一)申请理由论证:
(二)现有设备技术经济、售后服务情况与所推荐设备(三家)比较:
(三)申购的仪器设备的经济效益预测:
1.使用年限:
年
2.每周使用:
小时,样品数(人次数):
3.收费标准:
元
4.年经济收入:
元
5.年维修、消耗费用估计:
元
6.拟回报年限:
(四)配套辅助条件(用房、水电、空调及辅助设备):
1.设备安置地点、水、电等条件:
2.室温控制条件:
3.零配件、消耗品能否保证供应:
4.是否需要其它辅助设备及辅助设备名称:
5.排污、放射等问题的解决:
6.其它特殊要求:
(五)使用科室的人员配备,培训情况,能否保证设备正常进行:
(六)维修技术力量的保证或维修途径:
填表说明:
1.本表为单件50万元(含)以上医疗设备采购计划申请论证表。
2.本表内容请科室申请人详细填写,用A4纸正反面打印。
3.完成申请科室主任/护士长确认签字后随同电子版一份一起送交采供中心。
4.申请理由论证中应包括该设备在医院建设、临床应用、教学实验及医学科研中的作用、用途,投入与产出分析,社会效益与经济效益论证及周边医院应用情况等。
5.资金来源是指医院资金还是财政补助。