肝移植术后肝动脉血栓形成.docx

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肝移植术后肝动脉血栓形成

肝移植术后肝动脉血栓形成

【关键词】肝移植・肝动脉・血栓形成

肝动脉血栓形成（hepaticarterythrombosis,HAT）是肝移植后严峻和要紧的血管并发症，约占所有血管并发症的60％，往往致使移植肝脏的急性坏死、多发性肝脓肿和胆道系统并发症，与移植较高的失败率有关。

4周或30d之内发生者称为初期，约占46.7%，4周以后为晚期，约占53.3%［1］。

最近几年，成人初期HAT发生率在3％～8％，平均诊断时刻17d［2］。

晚期HAT发生率为1.7%~2.8%，平均诊断时刻为6个月［3］。

儿童HAT发生率为7.8%~10%［4］，平均发生时刻8.2d。

活体供肝肝移植HAT发生率在1.7%~26%。

因此，对该并发症的诊断和处置水平有待提高。

1HAT发生的缘故或危险因素

1.1血管情形及吻合技术供受体肝动脉管径不匹配或肝动脉太长、迂曲、内膜损伤等均易发生HAT。

解剖学发觉，约30％的肝动脉存在变异，变异的动脉增加了吻合口数量，延长了手术时刻。

Gunsar等［3］报告45％的HAT患者做了副肝动脉吻合。

血管移植动脉重建时HAT的发生率增加，如用髂动脉架桥吻合，HAT的发生率是5.3%，而用标准方式直接吻合为3.2%［6］。

成人一肝两受时，HAT发生率为16.67%。

在少见的儿童供肝、成人受体中，如供／受肝重量比＜0.4，那么HAT可达40％。

儿童肝移植中因肝动脉细小，HAT发生率高。

活体肝移植时HAT的危险因素是肝动脉直径小于2mm、儿童体重低于10kg、年龄小于3岁、女性受体。

Sieders等［4］报告157例儿童肝移植，总结HAT的危险因素为：

供受体年龄比太低、手术时刻长、做血管重建的肝动脉是不是匹配。

吻合技术是初期HAT形成的因素之一，但不作为晚期HAT的要紧因素。

缝合材料、技术的进展弥补了吻合对HAT的阻碍。

贯彻微创外科理念，爱惜动脉内膜，采纳显微外科吻合技术和适宜的吻合材料，相当重要。

1.2缺血再灌注损伤与凝血移植肝因缺血再灌注损伤，在术后初期，凝血系统与抗凝血系统失去平稳，可使血液呈高凝状态。

要紧缘故是供体内皮细胞释放促凝血酶原激酶物质，纤维蛋白溶酶复合物升高。

术中输入过量的新鲜冻干血浆和术后抗凝不力也容易发生HAT。

1.3排斥反映肝移植术后初期，急性排斥反映使血管内皮细胞受到解决，表达多种黏附分子，动脉毛细血管床血流减慢可致使HAT。

慢性排斥反映也是肝移植中后期HAT的要紧缘故。

1.4巨细胞病毒（CMV）感染CMV阴性受体同意血清CMV阳性供体器官，HAT发生率为12.7%；而在供、受体CMV均阴性时未发生HAT；在CMV阳性的受体中，HAT发生率为2.8%。

CMV阴性患者同意血清CMV阳性供体器官，为HAT的危险因素。

晚期HAT归并CMV感染率45％～100％［3、7］

1.5抽烟史Pungpapong等［8］报导288例次肝移植中动脉并发症28例，其中有抽烟史的患者动脉并发症的发生率高于无抽烟史者（13.5%vs4.8%，P=0.015），戒烟2年以上动脉并发症降低77.6%（21.8%vs5.9%，P＝0.005），但是静脉并发症未发觉与抽烟有关。

Leonardi等［6］报导所有HAT患者均有抽烟史。

1.6基因因素HAT的基因因素很少被研究。

Mas等［9］报导凝血酶原基因3’端末翻译部位20210一个单碱基转变（G变成A）与血浆凝血酶原水平增高有关，增加了血栓形成的危险。

该多态性（G变成A）在移植肝脏是14.2%，但在HAT患者外周血白细胞中未发觉该多态性。

1.7HLA分型Sawyer等［10］分析了有HLA分型及完整3年随访资料患者，无交叉反映组错配中13％患者发生HAT，一个或更多错配的患者有2％的发生率。

无交叉反映错配组HAT发生时刻显著晚，且移植物存活率低。

Oh等［11］用单变量及多变量分析显示：

髂动脉移植吻合、受体／供体体重比＞1.2五、1周内活检证明排斥反映、受者CMV阴性而供者阳性是初期及晚期HAT的共有的危险因素，并发觉供、受者CMV均阴性，女性供体男性受体是HAT独立的预后因素。

Lin等［2］等发觉显现HAT的患者体重低于全组的平均值（P＜0.046）。

可是Bhattacharjya等［12］以为供、受体因素不能作为晚期HAT的危险因素。

2临床表现

初期HAT多数表现为肝坏死、胆漏、腹膜炎、菌血症、膈下积液，肝功能转变类似于急性排斥反映。

也可表现为上消化道出血、不明缘故发烧、凝血机制紊乱。

少部份患者无病症，肝功能正常或仅有轻度改变，可是阻塞性黄疸及转氨酶升高达100％［6］。

晚期HAT死亡率低于初期HAT，部份患者可仍无显著病症，侧支循环形成是可能的缘故。

HAT是移植肝肝脓肿最多见的致病因素。

成人HAT中，初期占46.7%，可观看到移植物功能破坏；晚期占53.3%，常见胆管损害［1］。

11例晚期HAT表现为发烧11例、黄疸4例、肝脓肿6例，4例胆管树有坏死（2例胆漏）［3］。

Bhattacharjya等［13］报导31例晚期HAT，有病症16例，包括复发性胆管炎、胆管炎并狭小、胆管炎、肝脓肿、胆漏，其余15人无临床病症。

3诊断

多普勒超声是评判术后HAT超级有效的、非侵入性的影像方式，灵敏性为82％～100％，特异性86％～97％。

肝移植术后HAT的初期常是无病症的，因此采纳持续动态的肝动脉血流超声检查有助于初期发觉。

Nishida等［13］强调小儿肝移植后初期按时做多普勒超声检查的价值。

第1组病例术后第1天或需要时做多普勒，第2组术后1周内每隔12h、第2周每隔24h检查。

结果第1组HAT发生率10.4％，第2组7.0%，前组HAT患者100％发生胆管并发症，后者那么没有（P＝0.02）。

诊断HAT的多普勒标准主若是无肝动脉信号、肝动脉信号幅度较低、延迟性的向上信号、肝实质梗塞、肝内脓肿、多发性局灶性肝内胆管扩张或结石。

Lin等［2］常规术中应用多普勒测量肝动脉和门静脉血流。

成人术后发生HAT患者的术中肝动脉平均流量262ml／min，中位数是220ml/min；未发生者流量别离是436ml/min及400ml/min（P＝0.0036），HAT与术中门静脉流量无关。

Kaneko等［14］以为阻力指数（RI）是判定HAT的指标，临界值是0.6，灵敏性83％，特异性是85％。

HAT发生2d前，RI缓慢下降，未发生HAT的病例，偶有RI降低，但12h内能够自行恢复。

彩色B超不能肯按时螺旋CT检查有必然诊断意义，必要时可行磁共振血管显像。

Glockner等［15］用钆增强的磁共振发觉20例血管病变，7例发生HAT，无假阴性及假阳性，以为对超声检查困难或不确信的病人，MRI可提供无创、有效的方式。

血管造影是肝移植术后诊断血管并发症的金标准，指征为：

①肝移植术后显现高热，胆汁分泌减少，肝功能衰竭等临床表现且大剂量激素冲击医治病情未好转；②多普勒超声确诊有HAT或肝动脉狭小及下腔静脉狭小，需做溶栓或血管成形术；③临床高度疑心有肝动脉血栓形成或狭小，而多普勒超声不能确诊。

但也有日本学者以为关于初期HAT，血管造影也可不实施。

4医治及预后

溶栓医治于1989年第一次报导，每小时尿激酶用量可维持在10～20万U，总量不宜超过60万U。

但成效不佳，应用较少。

关于初期的HAT，大多数学者主张一旦明确或高度疑心，应当即急症手术处置，包括探查、血栓切除、血管成形、再吻合等再血管化方式，以避免发生不可逆的损害。

Kaneko等［14］以为若是阻力指数低于0.6，那么应考虑血栓切除及再吻合手术。

Gunsar等［3］报导晚期HAT行二次肝动脉吻合达45％，非晚期HAT组为17％（P＜0.05）。

也有学者以为动脉血管及胆管重建不增加移植物存活［12］。

有病症的初期HAT，多需当即再移植，20％的无病症病人需要再移植［12］。

再血管化后，50％～75％需要再次移植，病死率13.3%~50%［一、3］。

也有报导HAT医治中无再移植病例［六、12］。

Mazariegos等［16］应用高压氧作为HAT的辅助医治，无显著并发症，患者可耐受，在存活及再移植率方面没有不同，但可推延再移植时刻，增进肝动脉侧支循环形成［16］。

目前关于肝移植术后低分子肝素的应用意见不一，有学者建议儿童HAT术后阿司匹林应用3个月。

Lin等［2］发觉HAT组移植物存活率373d，显著低于非HAT组763d（P=0.026）。

但还有报导HAT再移植后5年生存率与未发生者无明显不同。

5复发性HAT

Vivarelli等［17］报告24例HAT，其中4例再移植后HAT复发，3例因晚期HAT丧失第1次移植物，1例因初期HAT丧失持续4个移植物。

其中归并抗磷脂综合征3例，夜间阵发性血红蛋白尿1例。

作者以为复发性HAT不常常发生，与特定的血栓形成偏向有关，再移植前需做好足够预防。

Gunsar等［3］报告11例HAT中2例于再移植后1一、79个月发生晚期HAT。

目前以为除技术因素，多篇文献显示V因子Leiden突变也对HAT反复发生起作用。

6预防

提高移植物的保留，增强肝动脉的吻合技术，重视供、受体肝动脉管径的匹配性，增强爱惜内膜的意识，幸免过度牵拉、钳夹。

术中、术后常规多普勒超声检测肝动脉血流。

提高对全身性和局部非吻合技术因素的熟悉，踊跃医治围手术期凝血机制紊乱，排除肝静脉回流阻塞，及时适当处置急性排斥反映。

利用更昔洛韦医治CMV感染对预防HAT也有必然的价值。

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