肝移植术后肝动脉血栓形成.docx
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肝移植术后肝动脉血栓形成
肝移植术后肝动脉血栓形成
【关键词】肝移植・肝动脉・血栓形成
肝动脉血栓形成(hepaticarterythrombosis,HAT)是肝移植后严峻和要紧的血管并发症,约占所有血管并发症的60%,往往致使移植肝脏的急性坏死、多发性肝脓肿和胆道系统并发症,与移植较高的失败率有关。
4周或30d之内发生者称为初期,约占46.7%,4周以后为晚期,约占53.3%[1]。
最近几年,成人初期HAT发生率在3%~8%,平均诊断时刻17d[2]。
晚期HAT发生率为1.7%~2.8%,平均诊断时刻为6个月[3]。
儿童HAT发生率为7.8%~10%[4],平均发生时刻8.2d。
活体供肝肝移植HAT发生率在1.7%~26%。
因此,对该并发症的诊断和处置水平有待提高。
1HAT发生的缘故或危险因素
1.1血管情形及吻合技术供受体肝动脉管径不匹配或肝动脉太长、迂曲、内膜损伤等均易发生HAT。
解剖学发觉,约30%的肝动脉存在变异,变异的动脉增加了吻合口数量,延长了手术时刻。
Gunsar等[3]报告45%的HAT患者做了副肝动脉吻合。
血管移植动脉重建时HAT的发生率增加,如用髂动脉架桥吻合,HAT的发生率是5.3%,而用标准方式直接吻合为3.2%[6]。
成人一肝两受时,HAT发生率为16.67%。
在少见的儿童供肝、成人受体中,如供/受肝重量比<0.4,那么HAT可达40%。
儿童肝移植中因肝动脉细小,HAT发生率高。
活体肝移植时HAT的危险因素是肝动脉直径小于2mm、儿童体重低于10kg、年龄小于3岁、女性受体。
Sieders等[4]报告157例儿童肝移植,总结HAT的危险因素为:
供受体年龄比太低、手术时刻长、做血管重建的肝动脉是不是匹配。
吻合技术是初期HAT形成的因素之一,但不作为晚期HAT的要紧因素。
缝合材料、技术的进展弥补了吻合对HAT的阻碍。
贯彻微创外科理念,爱惜动脉内膜,采纳显微外科吻合技术和适宜的吻合材料,相当重要。
1.2缺血再灌注损伤与凝血移植肝因缺血再灌注损伤,在术后初期,凝血系统与抗凝血系统失去平稳,可使血液呈高凝状态。
要紧缘故是供体内皮细胞释放促凝血酶原激酶物质,纤维蛋白溶酶复合物升高。
术中输入过量的新鲜冻干血浆和术后抗凝不力也容易发生HAT。
1.3排斥反映肝移植术后初期,急性排斥反映使血管内皮细胞受到解决,表达多种黏附分子,动脉毛细血管床血流减慢可致使HAT。
慢性排斥反映也是肝移植中后期HAT的要紧缘故。
1.4巨细胞病毒(CMV)感染CMV阴性受体同意血清CMV阳性供体器官,HAT发生率为12.7%;而在供、受体CMV均阴性时未发生HAT;在CMV阳性的受体中,HAT发生率为2.8%。
CMV阴性患者同意血清CMV阳性供体器官,为HAT的危险因素。
晚期HAT归并CMV感染率45%~100%[3、7]
1.5抽烟史Pungpapong等[8]报导288例次肝移植中动脉并发症28例,其中有抽烟史的患者动脉并发症的发生率高于无抽烟史者(13.5%vs4.8%,P=0.015),戒烟2年以上动脉并发症降低77.6%(21.8%vs5.9%,P=0.005),但是静脉并发症未发觉与抽烟有关。
Leonardi等[6]报导所有HAT患者均有抽烟史。
1.6基因因素HAT的基因因素很少被研究。
Mas等[9]报导凝血酶原基因3’端末翻译部位20210一个单碱基转变(G变成A)与血浆凝血酶原水平增高有关,增加了血栓形成的危险。
该多态性(G变成A)在移植肝脏是14.2%,但在HAT患者外周血白细胞中未发觉该多态性。
1.7HLA分型Sawyer等[10]分析了有HLA分型及完整3年随访资料患者,无交叉反映组错配中13%患者发生HAT,一个或更多错配的患者有2%的发生率。
无交叉反映错配组HAT发生时刻显著晚,且移植物存活率低。
Oh等[11]用单变量及多变量分析显示:
髂动脉移植吻合、受体/供体体重比>1.2五、1周内活检证明排斥反映、受者CMV阴性而供者阳性是初期及晚期HAT的共有的危险因素,并发觉供、受者CMV均阴性,女性供体男性受体是HAT独立的预后因素。
Lin等[2]等发觉显现HAT的患者体重低于全组的平均值(P<0.046)。
可是Bhattacharjya等[12]以为供、受体因素不能作为晚期HAT的危险因素。
2临床表现
初期HAT多数表现为肝坏死、胆漏、腹膜炎、菌血症、膈下积液,肝功能转变类似于急性排斥反映。
也可表现为上消化道出血、不明缘故发烧、凝血机制紊乱。
少部份患者无病症,肝功能正常或仅有轻度改变,可是阻塞性黄疸及转氨酶升高达100%[6]。
晚期HAT死亡率低于初期HAT,部份患者可仍无显著病症,侧支循环形成是可能的缘故。
HAT是移植肝肝脓肿最多见的致病因素。
成人HAT中,初期占46.7%,可观看到移植物功能破坏;晚期占53.3%,常见胆管损害[1]。
11例晚期HAT表现为发烧11例、黄疸4例、肝脓肿6例,4例胆管树有坏死(2例胆漏)[3]。
Bhattacharjya等[13]报导31例晚期HAT,有病症16例,包括复发性胆管炎、胆管炎并狭小、胆管炎、肝脓肿、胆漏,其余15人无临床病症。
3诊断
多普勒超声是评判术后HAT超级有效的、非侵入性的影像方式,灵敏性为82%~100%,特异性86%~97%。
肝移植术后HAT的初期常是无病症的,因此采纳持续动态的肝动脉血流超声检查有助于初期发觉。
Nishida等[13]强调小儿肝移植后初期按时做多普勒超声检查的价值。
第1组病例术后第1天或需要时做多普勒,第2组术后1周内每隔12h、第2周每隔24h检查。
结果第1组HAT发生率10.4%,第2组7.0%,前组HAT患者100%发生胆管并发症,后者那么没有(P=0.02)。
诊断HAT的多普勒标准主若是无肝动脉信号、肝动脉信号幅度较低、延迟性的向上信号、肝实质梗塞、肝内脓肿、多发性局灶性肝内胆管扩张或结石。
Lin等[2]常规术中应用多普勒测量肝动脉和门静脉血流。
成人术后发生HAT患者的术中肝动脉平均流量262ml/min,中位数是220ml/min;未发生者流量别离是436ml/min及400ml/min(P=0.0036),HAT与术中门静脉流量无关。
Kaneko等[14]以为阻力指数(RI)是判定HAT的指标,临界值是0.6,灵敏性83%,特异性是85%。
HAT发生2d前,RI缓慢下降,未发生HAT的病例,偶有RI降低,但12h内能够自行恢复。
彩色B超不能肯按时螺旋CT检查有必然诊断意义,必要时可行磁共振血管显像。
Glockner等[15]用钆增强的磁共振发觉20例血管病变,7例发生HAT,无假阴性及假阳性,以为对超声检查困难或不确信的病人,MRI可提供无创、有效的方式。
血管造影是肝移植术后诊断血管并发症的金标准,指征为:
①肝移植术后显现高热,胆汁分泌减少,肝功能衰竭等临床表现且大剂量激素冲击医治病情未好转;②多普勒超声确诊有HAT或肝动脉狭小及下腔静脉狭小,需做溶栓或血管成形术;③临床高度疑心有肝动脉血栓形成或狭小,而多普勒超声不能确诊。
但也有日本学者以为关于初期HAT,血管造影也可不实施。
4医治及预后
溶栓医治于1989年第一次报导,每小时尿激酶用量可维持在10~20万U,总量不宜超过60万U。
但成效不佳,应用较少。
关于初期的HAT,大多数学者主张一旦明确或高度疑心,应当即急症手术处置,包括探查、血栓切除、血管成形、再吻合等再血管化方式,以避免发生不可逆的损害。
Kaneko等[14]以为若是阻力指数低于0.6,那么应考虑血栓切除及再吻合手术。
Gunsar等[3]报导晚期HAT行二次肝动脉吻合达45%,非晚期HAT组为17%(P<0.05)。
也有学者以为动脉血管及胆管重建不增加移植物存活[12]。
有病症的初期HAT,多需当即再移植,20%的无病症病人需要再移植[12]。
再血管化后,50%~75%需要再次移植,病死率13.3%~50%[一、3]。
也有报导HAT医治中无再移植病例[六、12]。
Mazariegos等[16]应用高压氧作为HAT的辅助医治,无显著并发症,患者可耐受,在存活及再移植率方面没有不同,但可推延再移植时刻,增进肝动脉侧支循环形成[16]。
目前关于肝移植术后低分子肝素的应用意见不一,有学者建议儿童HAT术后阿司匹林应用3个月。
Lin等[2]发觉HAT组移植物存活率373d,显著低于非HAT组763d(P=0.026)。
但还有报导HAT再移植后5年生存率与未发生者无明显不同。
5复发性HAT
Vivarelli等[17]报告24例HAT,其中4例再移植后HAT复发,3例因晚期HAT丧失第1次移植物,1例因初期HAT丧失持续4个移植物。
其中归并抗磷脂综合征3例,夜间阵发性血红蛋白尿1例。
作者以为复发性HAT不常常发生,与特定的血栓形成偏向有关,再移植前需做好足够预防。
Gunsar等[3]报告11例HAT中2例于再移植后1一、79个月发生晚期HAT。
目前以为除技术因素,多篇文献显示V因子Leiden突变也对HAT反复发生起作用。
6预防
提高移植物的保留,增强肝动脉的吻合技术,重视供、受体肝动脉管径的匹配性,增强爱惜内膜的意识,幸免过度牵拉、钳夹。
术中、术后常规多普勒超声检测肝动脉血流。
提高对全身性和局部非吻合技术因素的熟悉,踊跃医治围手术期凝血机制紊乱,排除肝静脉回流阻塞,及时适当处置急性排斥反映。
利用更昔洛韦医治CMV感染对预防HAT也有必然的价值。
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