肝性脑病抢救应急预案之欧阳法创编.docx

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肝性脑病抢救应急预案之欧阳法创编

肝性脑病抢救应急预案

时间2021.03.10

创作：

欧阳治

Ⅰ．规程

一、及时诊断：

1、有急性或慢性肝炎病史；

2、出现一系列肝性脑病表现：

精神、神经异常征象，如意识改变、睡眠倒错、扑翼样震颤、昏迷等。

3、观察瞳孔、神志、肢体运动，评估生命体征，开放静脉通路，保持呼吸道通畅，吸氧。

4、立即给予抽血化验血氨，若有感染或消化道出血等诱因，予以抽血血常规、电解质等。

二、一般护理措施：

对肝性脑病病人要设专人护理，床上安床挡，躁动者用约束带，以保证病人的安全，对牙关紧闭、抽搐者，可用开口器牙垫，防治舌后坠。

三、促进体内毒素排泄：

可以使用盐酸精氨酸40ml、乙酰谷酰氨0.8g、鸟氨酸10g视病情需要（分别）加入5%葡萄糖溶液中静滴。

必要时可重复使用。

四、纠正氨基酸失衡：

使用支链氨基酸注射液（复方氨基酸6AA250ml静滴）。

五、控制毒物的吸收：

酸性液体（如食醋）清洁灌肠或乳果糖保留灌肠（等量乳果糖和生理盐水）。

可以通过口服乳果糖（15ml，2/日）来降低肠道PH值；口服新霉素抑制肠道菌丛；

六、饮食和营养：

限制蛋白质的摄人量，最好选用植物蛋白，病情严重时，应予无蛋白饮食。

并保证足够热量、维生素（包括Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｋ族维生素）及叶酸，昏迷患者应禁食水，予以静脉补充营养。

七、应积极防治感染、消化道出血，避免大量使用利尿剂及大量排放腹水，禁用麻醉剂及镇静剂（如吗啡等），及时纠正水电解质失调；禁用含氨物质，如氯化氨、水解蛋白等使血氨增高的药物。

八、对症治疗：

1、保护脑细胞可用冰枕或冰帽降温。

2、防止脑水肿可用甘露醇（150ml，q6h）等脱水。

3、防止出血：

奥美拉唑（40mg，iv）抑制胃酸分泌药。

4、纠正水、电解质和酸碱平衡。

5、预防感染的发生，可使用抗生素。

6、防止肾衰竭：

维持血压稳定，保持肾脏血供。

昏迷患者抢救原则：

1、首先进行简单的病史收集（发病缓急、伴随症状、既往健康状况、服药史、环境和昏迷地点），以及生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔等的特点），迅速判断患者昏迷的原因，及昏迷的程度

2、上心电监护，监测生命体征，并做好记录

3、保持呼吸道通畅，开放气道、头偏向一侧、吸痰、给氧。

有呼吸、心跳停止者，立即给予心肺复苏。

4、迅速建立静脉通路，用静脉留置针抽血、输液，留取常规标本：

血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血氨等，监测快速血糖。

5、针对病因进行抢救、治疗。

若不能快速明确因者，先给予最基本的抢救，生命体征平稳后，再次检查病人，送患者完善相关检查（CT、胸片、眼底检查等）

6、昏迷患者护理常规

（1）专人护理，严密观察病情，备好一切用物，以免延误抢救

（2）患者宜取平卧或侧卧位，头偏向一侧，随时清除及抽吸呼吸道内、口腔内分泌物，保持呼吸道通畅（3）加强基础护理

抗休克抢救应急预案

Ⅰ．规程

一、紧急处理

1、迅速而有重点地进行病史的询问、体检，尽可能明确休克的原因，进行病因治疗。

2、吸氧，如出现喉梗阻，需作气管切开。

3、静脉补液，以复方氯化钠液或5%葡萄糖液为宜，重者静脉切开，并及时测量中心静脉压，以确定输液速度和量。

4、观察尿量，每小时测定尿量，了解脏器血流变化。

5、休克伴有低温者，需注意保暖，高热者，需配合物理降温或药物降温。

二、缩血管药物与扩血管药物的应用

在休克早期多应用缩血管药物，适用于因动脉血管功能障碍引起的循环衰竭。

因血容量不足，输血、补液有暂时升血压作用，可作为改善心、脑等脏器血循环的急救措施。

休克后期多选用扩血管、改善微循环药物，改善微循环和组织缺氧状态，但使用前必须补足血容量。

1、常用的缩血管药物：

多巴胺（2-10ug/h）等加入5%葡萄糖中静滴。

2、常用的扩血管药物：

异丙肾上腺素、阿托品、654-2、苯苄胺、氯丙嗪等。

三、肾上腺素皮质激素的应用

肾上腺素皮质激素对改善机体的反应能力，抑制机体对炎症的反应有一定的价值，较常用于感染性、过敏性和创伤性休克。

常用氢化可的松（200~500mg/日）或地塞米松（20~40mg/日）加入补液中，一般疗程为3天。

四、纠正水与电解质紊乱及酸碱平衡失调

临床上常见低钠、低钾、高钾和代谢性酸中毒。

五、纠正血容量

根据出血休克用、出血性休克不同分别补充血容量，同时参考中心静脉压的变化决定补液量。

六、动脉输血

当大出血引起的严重休克，在静脉输血无效时使用动脉输血。

药物过敏性休克抢救应急预案

Ⅰ．规程

一、立即停药，病人平卧，就地抢救，分秒必争。

二、立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.05~0.1ml，如症状不缓解，可每20~30分钟皮下或静脉再注射0.5ml，同时给予地塞米松5mg静脉注射或氢化可的松200~300mg加入5~10%葡萄糖溶液中静脉滴注。

三、抗组织胺类药物，如盐酸异丙嗪25~50mg，或苯海拉明40mg肌肉注射。

四、保暖，氧气吸入，针刺疗法如针刺人中、内关等穴位。

五、经上述处理后病情仍不见好转，血压不回升，需扩充血容量，可用右旋糖酐，必要时可用升血压药物如多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等。

六、呼吸抑制可用呼吸兴奋剂如尼可刹米、山梗菜碱等，必要时实施人工呼吸或行使气管切开术。

七、心跳骤停，可行使心内注射或胸外心脏按压。

八、肌肉张力减轻时，皮下注射新斯的明0.5~1ml。

九、在抢救同时，密切注意病情，如意识状态、血压、体温、脉搏、呼吸、尿量和一般情况等，根据病情变化采取相应的急救措施。

上消化道大出血病人应急预案

Ⅰ．规程

一、保持安静，病人入院后立即安置抢救室，绝对卧床休息，减少探视，避免不必要的搬动，以免加重出血，并注意保暖。

二、迅速补充血容量：

快速建立静脉通路，急查血型交叉配血试验，通知血库备血，尽快输血。

先输入止血剂和抗休克药物，补液量根据失血量多少而定。

输液速度宜快，但应避免因输血、输液量过多过快而引起急性肺水肿，对老年或心血管疾病患者尤应注意，必要时根据中心静脉压监测来调整输液量。

三、彻底清除呼吸道分泌物，呕血时将头偏向一侧，避免呕吐物吸入气管而引起窒息或吸入性肺炎，必需时用电动吸引器彻底清除口腔内血液及呼吸道分泌物。

四、吸氧：

上消化道出血病人应给予低流量氧气吸入，尤其休克患者要迅速采取头低脚高位，同时给氧气吸入。

五、止血：

根据出血的原因和病情进展，迅速有效的采取各种止血措施。

立即使用垂体后叶素（0.1-0.1mg/min）、善宁或施他宁（3000ug/12h，首剂量250ug5min内静推）止血治疗，酌情选用安络血、止血敏或止血芳酸，加入补液中滴注；口服去甲肾上腺素（8mg加入60ml冰盐水）或凝血酶；胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射硬化剂，如乙氧硬化醇作分点注射；或高频电凝止血；或微波止血；或激光止血；必要时可使用置入三腔管压迫止血。

六、制酸治疗：

可选用Ｈ2－受体阻滞剂西米替丁600mg静滴；或质子泵抑制剂奥克42.6mg或洛赛克40mg静推。

七、预防感染治疗：

根据患者病情需要，适当选择抗生素预防感染治疗。

八、短时间内大量出血，持续输血800mL以上而不能维持循环稳定者，近期内反复大量呕血，便血者，既往有上消化道大出血病史者以及出血病因难以确定而继续大出血者，要行手术治疗。

心肺复苏术

Ⅰ．规程

因药物中毒、过敏等原因致心脏骤停时，须立即采取心肺复苏术，切忌观望等待，以免贻误时机。

心肺复苏术应按以下步骤进行。

一、判断心脏骤停

病人有突然的意识丧失、大动脉搏动消失、心音消失等即可确立诊断，不必等待心电图检查。

二、紧急措施

1、病人取仰卧，抬高下肢，解开衣领、衣扣和裤带，挖出口中污物、假牙及呕吐物。

2、连接心电监护仪，通知麻醉插管，通知上级医生，注意与下面步骤同时进行，切不可因此延误治疗抢救时间。

3、心前区捶击（拳击）：

心脏骤停1分钟内进行，用握紧拳的肌肉部分，距胸壁20～30cm高度，捶击胸骨中部，可重复2～3次。

4、胸外心脏按压：

1）先在病人的背部垫一块木板；

2）按压部位：

胸骨上2/3与下1/3交界处；

3）按压姿势：

术者以一掌的跟部置于上述按压部位，另一掌交叉重叠于此掌背之上，其手指不应加压于病人胸部，按压时两肘伸直，用肩背部力量垂直向下，使胸骨下压3～4cm，然后放松，掌跟不离开胸壁。

4）按压次数：

60～80次/分，开始2～3min，可达100次/分。

5、人工呼吸：

1）口-口人工呼吸：

术者一手托起病人的下颌使其头部后仰，另一手捏紧病人鼻孔，深吸一口气，紧贴病人口部用力吹入，使其胸廓扩张，吹毕立即松开鼻孔，让病人胸廓自行回缩而将气体排出，如此反复进行，16～18次/分。

2）口-鼻人工呼吸：

不宜行口-口人工呼吸者可采用口-鼻人工呼吸，向鼻孔内吹气，应将口闭住，步骤同口-口人工呼吸。

若现场仅有一个抢救者，应胸外心脏按压4～5次，人工呼吸1次；如有2个抢救者，则一个负责胸外心脏按压；另一个实施人工呼吸，一旦有关人员到达现场，即应作气管插管，必要时气管切开。

6、药物治疗：

1）肾上腺素：

每次0.5～1mg静脉注射或心内注射，必要时每5～10min重复1次。

2）心三联（阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因100mg）、呼二联（洛贝林3mg、可拉明0.375mg）可酌情使用。

3）利多卡因：

酌情选用。

7、除颤和人工心脏起搏：

室颤所致者，应立即除颤，首次电能250～300焦耳，室颤波细小者先给予肾上腺素0.5～1mg静脉注射后再电击；心室停搏，无效室性自主心律，可采用人工起博器治疗。

三、心脏复跳后的处理：

1、治疗原发病

2、维持酸碱平衡

3、维持有效循环

4、维持呼吸功能，必要时可用呼吸机治疗。

5、防止再度发生心脏骤停

6、防止脑水肿、脑损伤

7、防止急性肾功能衰竭

8、防止继发感染。

急性肾功能衰竭应急预案

Ⅰ.规程：

一、定义：

急性肾功能衰竭是指各种原因使泌尿功能急剧降低而造成的临床综合征。

其标志是少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。

二、急救规程：

1、积极处理导致肾功能损害的原发病，停用一切可能造成肾功能损害的药物。

2、少尿期的治疗：

1）一般治疗：

卧床休息；进清淡流质或半流质，限制水分、钠盐和钾盐，早期应限制蛋白质，热量以500-1000kcal/日为上限。

2）维持水平衡：

24小时补液量=显性失液量+不显性失液量（约300-400ml，与体温、室温等有关）-内生水量（常忽略）。

3）高钾血症的处理：

伴酸中毒者给予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注；10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射；25%葡萄糖液+胰岛素16-20U静脉滴注；钠型或钙型离子交换树脂加25%山梨醇液100ml口服，3-4次/日；透析；限制饮食中的钾含量。

4）利尿剂的使用：

满意的尿量为>25~50ml/h，主要使用速尿（呋塞米），一般最大剂量可达200mg，1-2次/日。

5）纠正酸中毒和抗感染。

6）血液透析或腹膜透析。

3、多尿期的治疗

1）维持水、电解质、酸碱平衡：

补液量根据量出为入的原则，可以采用口服，随病情好转逐渐减少。

2）控制氮质血症：

已透析者应继续透析。

药物中毒抢救应急预案

Ⅰ．规程：

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骨髓抑制抢救应急预案

Ⅰ．规程：

一、白细胞减少症及粒细胞缺乏症

外周血白细胞总数持续低于4×109／L，称为白细胞减少症，其中主要是粒细胞减少。

当粒细胞绝对值低于1.5×109/L时，称粒细胞减少症。

减少至低于0.5×109/L时，称粒细胞缺乏症。

当白细胞或粒细胞减少/缺乏合并体温升高（单次口腔温度大于38.3℃或38℃以上持续1小时以上）为发热性粒细胞减少症。

白细胞轻度减少可密切观察或使用G－CSF治疗，一旦发生粒细胞缺乏症，需立即处理，要点如下：

1、停用引起或可能引起粒细胞缺乏的各种药物及治疗。

2、进住无菌层流病室，做好消毒隔离，包括口腔、肛门、外阴等易感部位的局部清洗。

3、严格、全面的体格检查，肝肾功能、电解质监测（2/周）；监测血象（1次/1－2日）。

4、发热性粒细胞减少症应积极寻找感染部位，及时行咽拭子．血液、尿液、大便和痰液等细菌培养，对有静脉置管者应取置管部位分泌物进行培养，必要时拔出深静脉置管。

如有呼吸道症状应行胸片检查。

5、经验性静脉使用抗生素治疗发热性粒细胞减少症。

选择抗生素种类的依据和治疗原则如下：

①．患者的一般状况、肝肾功能、预期白细胞下降的程度和持续时间；

②．可能的感染器官或部位；

③．既往使用抗生素的情况

④．广谱抗生素或联合应用抗生素。

单药使用时推荐头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、头孢三嗪或头孢哌酮/舒巴坦，联合用药可选用头孢类联合喹诺酮类/氨基糖甙类，或青霉素类联合喹诺酮类/氨基糖甙类；必要时可联合抗厌氧菌抗生素。

⑤．抗生素用药时间不宜过短，待体温正常3天以上，粒细胞上升至1.0×109／L后，方可停药。

6、经验性抗生素治疗3天以上体温仍无明显下降，其他感染相关症状仍无明显好转时，应根据细菌培养药敏试验结果更换抗生素；如细菌培养阴性，应重新行相关病原学检查，包括血、体液及各种分泌物培养（细菌及霉菌）及直接镜检。

7、广谱抗生素使用3－5天后，应预防性使用抗霉菌药物；疑有深部霉菌病时，需用有效的抗霉菌药物。

8、应用集落刺激因子（G-CSF,GM-CSF），一般G-CSF推荐5-10ug/kg.d，GM-CSF推荐250ug/m2.d。

9、必要时可成分输血及输注人丙种球蛋白。

适用于粒细胞持续在极低水平且伴严重感染者。

10、全身支持治疗，保证水、电解质平衡，保证足够热量及维生素。

二、血小板减少

血小板减少即外周血血小板计数持续低于10.0×109／L。

其中I度血小板减少（7.5×109／L-10.0×109／L）不影响化疗继续进行；II度血小板减少（5.0×109／L-7.5×109／L）化疗应慎重，可无需特殊处理，密切观察；III度，特别是Ⅳ度血小板减少应积极处理。

1、立即停止一切可能引起血小板减少的药物和治疗。

2、患者尽量静养，避免剧烈活动，Ⅳ度血小板减少者卧床休息。

3、Ⅳ度血小板减少或有出血倾向者给予强的松10mg1－2/日，安络血10mgpo3/日预防出血；

4、给予升高血小板的药物治疗：

TPO15000IU/日皮下注射，或白介素－1115000IU/日皮下注射，或促红细胞生成素10000IU/日皮下注射。

直至血小板升至75.0×109／L。

5、血小板小于1.0×109／L或有明显出血倾向者可考虑输注血小板悬液。

时间2021.03.10

创作：

欧阳治