医院感染管理制度与流程.docx

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医院感染管理制度与流程

******医院

医院感染管理制度及流程

第一章医院感染预防与控制工作流程

一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程

临床科室及检验科

发现医院感染病例

3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现

象。

短时间发现3例以上同种同源感染病例

报告院感办

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其

罹患率，若罹患率显著高于本院或科室历年医

院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发

院感办核实流行

或暴发、院感办

前瞻性监测时发

现监测

报告分管院长和

有关上级卫生行

政部门

发生以下情形12

小时逐级上报：

（1）5例以上疑

似医院感染暴发

（）例以上医23

发生以下情形时应当按照

《国家突发公共卫生时间

相关信息报告管理工作规

同时查找感

染源

院感染暴发

范（试行）》的要求，在2

对感染病人、接触

小时内逐级报告：

者、可疑传染源、

（3）10例以上的医院感染

隔离病人环境、物品、医护

暴发人员及陪护人员（4）发生特殊病原体或新

进行病原学检查

发病原体的医院感染

查找引起感染的因素

（5）可能造成重大公共影

响或严重后果的医院感染

对感染病人

周围人群进

对病例的科室分布、人群

行详细的浒

分布和时间进行描述。

分

病学调查

析流行或暴发的原因，推

制定控制措施

测可能的传染源、感染途

径或感染因素，结合实验

室检查结果和采取控制措

施的效果综合作出判断

分析调查资料

写出调查报告，总结经验，制定防范措施

二、医院医疗废弃物处置流程

治疗室、注射室、手术室、手术室、产房、母婴同室、

检验科、临床检查等门诊各科室

由产生废物的各科室负责分类、包装

损伤性废物感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物

11111

、医用针头、、被病人血液、、废弃的人、废弃的细胞、医学影像室、

缝合针体液、排泄物污染体组织、器毒性药物和遗实验室实验废弃

2、各类医用

的物品；官；传毒性药物；的化学试剂；

锐器，如刀2、医疗机构手指2、病理切片2、废弃的疫苗、2、废弃的过氧乙

片、手术锯等的隔离传染病病后废弃的人血液制品等；酸、戊二醛等消

3、载玻片、3、废弃的一般

人或疑似传染病体组织，病理毒剂；

玻璃试管等病人产生的生活蜡块等性药品3、废弃的汞血压

垃圾；计、温度计

3、使用后的一次

性医疗器具、血

袋、废弃钢板；

4、病原体的培养

基、标本和菌种、

毒种保存液（需蒸

汽灭菌）等

1

、大批量需与药剂科、设备科联系，

或汇报领导后由专人处理

黄色包装袋

利器盒（隔离的传染病双层）黄色包装袋

2、少量可随感染性废物处理

每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责收集与运送

医院医疗废弃管暂存点（保洁安排专人负责）

安庆市发投环保科技有限公司

医疗废物处置中心统一处理

转运集中处置（保存转运三联单）

三、医院感染病例监测流程

医院感染管理专职人员病人入院

前瞻性监测目标性监测床位医生填写《医院感染调查表》

每日在HIS网上监

针对高危人群、高发医院感染监控率控病例、专职人员

感染部位及其危险因定期巡视各病区

素，开展目标性监测

发现医院感染病例，填写《医院感染病例登记表》

24小时内报医院感染管理办公室，疑似爆发时立即上报

感染办

审核

排除医院感染病例

确认医院感染病科室记录于《医院感染病例监测登记本》

出院病例

每季度在《医院感染通讯》

中汇总、分析、反馈全院，

漏报病例监测每月在《监控小组工作手册》中

资料汇总持续质量改进汇总、分析、持续质量改进

四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图

院感办普通病区各科室

每月抽查重点科室疑似暴发时监测每月自测

具体见表《医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、灭菌物

品菌落总数卫生标准及监测频次》

不合格合格

分析原因

再次监测

合格

监控护士在《环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本》

资料汇总、记录、加强整改

科室在《******医院感染管理监控小组工作手册》中

汇总、分析、持续质量改进

结果上报医院感染管理办公室

医院感染办每月进行汇总、分析

在《医院感染管理通讯》上反馈全院，持续质量改进

五、医院感染知识培训流程

医院感染知识培训计划

分层培训准入培训

新上岗人员进修生实习生医务人员工勤人员院感专职人员

岗前培训培训≥6培训≥6

≥3学时学时/年学时/年

新上岗或从事从事院感

院感≤5年≥5年

考核合格

上岗

参加省医院感

染管理质量控

全员性医院三级网络人针对人同人制中心组织的

感染相关知员每年专项群的专业特岗位培训

识培训≥4培训2次

点进行分层

次/年

培训

考试合格

定期与不定期检查考核

持证上岗

总结评估培训效果，

制订下一轮培训计划

参加省级以上院感相

关知识的培训或学术

交流会≥1次/年

六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程

被针头或锐器刺伤时皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时

1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜

2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者

0.5碘伏消毒，包扎

向科室负责人及感染管理科报告并填写职业暴露登记表

核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体

Anti-HIV、HBVMark、Anti-HCV、TP

病人HIV（+）病人HBVMark阳性病人Anti-HCV（+）病人TP（+）

（活动期）

医务人医务医务人医务人医务人医务

医务人员

员抽血人员员HbsAg员员人员

Anti-HCV

医务人

检查HbsAg（-）HbsAgHbsAgAnti-H（-）

员预防

（+）（-）（-）

Anti-HIVAnti-HBsCV（+）

注射长

可先服或（-）未注Anti-HBsAnti-HBs

效青霉

用双汰Anti-H

射疫苗

（-）已（-）正

素

芝Bs（+）

完成疫接受疫

苗注射苗注射

未产生未产生

暴露后不需24小时24小时

24小时

继续

暴露后三暴露后

一个要注内注射内注射内注射追踪个月、六三个月

月、三射疫HBIG，并HBIG并

HBIG并

肝功

个月、九追踪

个月、苗或一周后补一剂继续完成能外月、一TP

六个HBIG

疫苗疫苗注射

接受年定期追

月、一HBV疫

踪肝功、

年定期苗注射Anti-HCV

追踪

暴露后六个月、一年，追踪

如发现阳性及时治疗

第二章医院感染管理各项制度

一、******医院感染管理委员会工作制度

1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法

律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求，及时制订或修改本院医院

感染预防和控制的相关规章制度和执行措施。

2、负责制订医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，定时对

计划的实施情况进行检查和效果评价，并持续改进。

3、在医院发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因的传染性疾

病、特殊病原体感染等事件时，及时开会进行原因分析，做出决策处理方

法。

4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因

素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。

5、根据医院感染管理和卫生学要求，参与医院的建筑设计、重点科

室改建、扩建的设计与上报省质量控制中心审核。

6、定期检查与考核感染办工作开展情况，并提出指导意见。

7、根据本省、本院病原体分布特点和耐药现状，配合药事管理委员

会，提出本院合理使用抗菌药物的指导意见。

8、定期和必要时召开委员会会议，研究解决医院感染管理方面的问

题或事件。

9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的

核证。

10、处理医院感染管理的其他事宜。

二、******医院感染控制管理总制度

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染委员会、医院感染管理办

公室、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民拭和国传染病

防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办

法》、《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制订

与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院根据有关规定，制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、

隔离及医疗废弃物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果

评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的

重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、母婴同室、微生

物室、化验室、供应室等重点管理部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门参与抗菌药物合理使用的督导，对临床科室抗

菌药物使用率、菌检率、清洁切口抗菌药物使用情况等进行统计。

6、应当按照《医疗废弃物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、

《医疗废物的分类》的规定对医疗废弃物进行管理，并有医疗废弃物的流

失、泄露、扩散、和意外事故的应急预案和执行措施。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工

和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

8、医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案，能有效控

制事件的发展。

10、医院应对医院感染控制持续改进。

三、******医院感染办工作制度

1、在分管院长及医院感染委员会的领导下，开展医院感染管理工作。

2、负责拟定医院感染管理工作规划及年、月工作计划，提交感染委

员会审定后，组织实施。

负责拟定全院各科室医院感染管理制度，并督促

执行。

3、每季度组织对院感管理重点部门进行坏境卫生学监测，对灭菌物

品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析与评估，加强对风险

因素的评估与监测。

4、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，并将考核结果与科

室绩效挂钩。

5、对消毒灭菌设施，定期督导监测。

6、经常深入科室了解情况，协调院科之间医院感染管理各项工作，

发现问题及时解决。

7、对医院感染爆发或流行进行时，在分管院长的组织下，积极参加

调查及监测，分析原因，采取有效控制措施，事后及时写好总结报告。

8、对医院使用的消毒药械、一次性灭菌医疗用品的购入前进行索证，

并对其使用与保管状况进行检查。

9、对医疗废弃物管理及抗菌药物合理使用进行督察。

10、加强医院各级各类人员的院感知识培训，积极开展多种形式的院

感知识培训，提高医务人员感控意识，保障医疗、护理质量。

11、加强对手卫生规范、消毒隔离规范、空气净化规范等的贯彻、落

实与实施。

12、加强传染病的院内交叉感染的防控，对特殊感染和公共事件及时

提供有效的处置措施。

13、定期开展重点部门、重点环节、重点人群的风险评估，及时发现

与评估医院感染风险。

14、每季度对医院感染信息进行统计、总结与分析，并实行信息反馈。

四、******医院医务人员职业卫生防护制度

（一）、为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员工作中发生

职业暴露感染疾病，特制定本制度。

（二）、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过

程中意外被病毒感染者或被病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或被

含有细菌的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染

的情况。

（三）、各科室应当按照本制度的规定，加强医务人员预防与控制感

染的防护工作。

（四）、预防措施：

1、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病

源物质采取防护措施。

2、医务人员接触病源物质时，应采取以下防护措施：

1）、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，医务人员应

戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染医务

人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

2）、医务人员手部皮肤发生破损，诊疗和护理时必须戴双层手套。

3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程巾，要保证充足的光

线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用

具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用

后的针头、刀片等锐器。

（五）、发生职业暴露后的处理措施

1、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：

1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2）、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，

再用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：

75%乙醇或者0.5%

碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当用生理盐水冲洗干净。

4）、如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐气刺伤，应在24小时内

注射乙肝免疫高效价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下

注射乙肝疫苗。

5）、发生HBV职业暴露，根据暴露级别、暴露源病毒载量水平等不同

采取基本用药或强化用药程序。

（六）、登记和报告：

医务工作人员在工作过程中发生职业暴露后，

按照医院“职业暴露处置方案”进行登记、上报、处理及追踪。

五、******医院消毒、隔离工作多部门协作管理制度

为加强医院消毒、隔离管理，最大程度的预防和减少因消毒、隔离工

作执行不力造成医院感染事件，保障患者生命财产安全，提高医疗和护理

质量，根据我院实际情况，特制订院内多部门与科室之间的管理协作制度：

（一）、在医院感染委员会下设立消毒、隔离工作领导小组，成员名

单如下：

组长：

副组长：

成员：

工作职责：

1、负责制订全院各部门消毒、隔离制度。

2、定期对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术

的教育培训及考核；

3、监督指导医护人员严格执行无菌技术操作及消毒、灭菌、隔离技

术，监督一次性使用无菌医疗用品的规范执行，对消毒、隔离工作进行监

督，检查和指导，发现问题及危险因素认真分析，针对问题协助查找原因，

提出整改措施。

4、一旦发生医院感染暴发，应立即到现场进行调查，分析原因，采

取相应对策，改进消毒灭菌方法和隔离措施，以降低医院感染发病率。

5、定期召开会议，研究、协调和解决有关医院消毒隔离管理方面的

问题，遇到问题随时召开，充分发挥小组的领导、决策与协调能力。

（二）、医院消毒隔离的管理主要由院感办、护理部、医疗质量管理

科、医教科、药学部、设各科及各临床科室协作进行。

1、院感办职责：

1）、负责指导全院各部门制定消毒隔离制度；

2）、定期对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术

的教育培训及考核。

3）、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，并及

时汇总，分析监测结果，发现问题及时与职能科室和临床科室沟通，制订

控制措施，并督导实施。

4）、对消毒药械、一次性医疗用品的购入、储存、使用及用后处理进

行监督。

2、护理部职责

1）、负责监督、指导护理人员严格执行手卫生规范、消毒、灭菌、隔

离、职业防护、一次性医疗用品管理制度，定期对护理人员进行消毒、灭

菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核。

2）、各护理单元设立医院感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工

作。

3、医教科、医疗质量管理职责：

1）、协助组织医师和医技人员参加消毒隔离知识培训。

2）、监督、指导医师和医技人员严格执行手卫生规范、无菌技术操作

规程、抗菌药物的合理使用，一次性医疗用品、职业防护等管理制度的落

实。

4、后勤保障科职责：

负责监督和检查全院医疗废弃物的规范收集、运送、交接登记、暂存

及转运等工作，对全院保洁人员定期组织培训，加强其对消毒隔离知识培

训、指导，并监督其做好职业防护。

5、设备科与药学部职责：

1）、为医护人员提供合格的消毒药品与防护用品，按照相关规范索取

和保存证件。

2）、采购消毒、灭菌器械、一次性物品时，按照相关规范索取和保存

证件以备查。

3）、负责对消毒器械的维护管理，并备案。

4）、负责对本科室维修人员的职业防护教育。

5）、药学部仓库负责消毒灭菌剂的正确保管。

（三）、科室感控小组

1、结合实际，制订本科室消毒隔离相关制度，并落实到位。

2、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标

准预防各项措施。

3、负责监督本科室人员严格遵守消毒灭菌原则，掌握科室使用的消

毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等，正确选择和

使用消毒灭菌剂。

4、按规定做好消毒灭菌效果的各项监测，不合要求的及时查找原因

并以改进。

5、组织科室工作人员学习消毒、隔离及职业防护知识。

6、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员管理。

多部门与科室的协作管理机制旨在加强各部门与科室对医院消毒隔

离工作的重视，保障医院消毒隔离各项工作层层落实，同时，通过多部门

的监督、指导及干预，提高临床科室的执行能力，使医院消毒隔离工作取

得成效。

六、******医院医院感染病例监测、报告与控制制度

组织全院医务人员认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，掌握各系

统、各部位医院感染部位的医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染

和非医院感染，及早发现医院疑似病例和医院感染的暴发，及时做好医院

感染病例的诊断、治疗和上报工作。

（一）、医院感染病例监测：

患者住入病房，住院医生就应开始对其

医院感染危险因素的监测，24小时内填写感染调查表。

怀疑有医院感染时，

及时查找感染因素，并采集相应标本送病原微生物检查。

（二）、医院感染散发的报告与控制制度：

怀疑或确诊为院内感染病

例，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时

内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染办，医院感染办应对上报

病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措

施。

（三）、当科室内在短时间内有三例或以上相同病原体感染或患者有

相同感染症状时，按照医院感染暴风的监测报告程序立即上报。

（四）、发现院感病例为传染病时，还应按照传染病报告制度及时向

防保科报告。

（五）、如遇院感病例是特殊病原体感染或新的病原体感染，按照突

发公共事件管理要求上报。

（六）、感染办通过前瞻性监测、对上报病例的调查、核实和回顾性

调查等手段加强对院感病例的管理。

（七）、控制院感病例漏报率小于20%，对科室每漏报一例感染病例实

行绩效考核扣2分，对全年漏报率大于20%的实行年终考核扣分。

（八）、根据医院网络化技术的改进，不断改进管理措施。

七、******医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度

根据《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染办法细则》，以

及2009年卫生部颁发的六个行业标准和2012年《医院空气净化规范》等，

结合我院实际，制定本制度。

（一）、环境卫生学生物学监测：

院感管理重点科室：

手术室、供应

中心无菌间、产房、人流室、空气传播性疾病病房等每季度做空气、物体

表面、医护人员手、每季度自检一次，每个季度第一个月完成，感染办对

重点科室每年抽检一次，其他科室如若怀疑院感与环境有关时及时监测。

（二）、灭菌物品，使用中的灭菌剂生物学监测：

凡穿破皮肤粘膜的

物品、各种灭菌的器械、每个月监测一次，其中手术室、供应室每月采样

不得少于3份，临床使用科室每月采样一份，无灭菌物品使用科室可以不

采样，一次性无菌物品无需再采样监测。

（三）、消毒剂生物学监测：

使用中的消毒剂每季度做生物学监测一

次，各科室将本科使用的消毒剂轮流采样送检。

（四）、高压锅生物学检测：

高压锅常规生物学检测每周一次，外来

器械时每锅必检。

（五）、消毒、灭菌剂浓度的监测：

含氯消毒剂应每天做浓度监测，

使用中的戊二醛应每周做浓度监测。

并按要求使用和及时更换，感染办对

消毒，灭菌剂每月做一次浓度监测。

（六）、消毒灭菌器械管理与监测：

紫外线灯、空气消毒机、高压锅

等按照相关管理要求进行日常监测、强度监测、工艺监测、生物监测等。

（七）、感染办每月对全院重点科室和重点部门等的监测结果进行登

记、分析与总结，将监测不合格的环境、物品等及时向科室反馈信息和提

出整改通知，科室要积极查找原因，并补检。

（八）、感染办定期（每季度）将全院各项监测资料进行统计与分析，

并根据可能存在的感染风险及其他实际情况，提出改进计划，以保证监测

的有效性、科学性、前瞻指导性，为医院诊疗、护理安全增添一道有效屏

障。

情绪，贯穿于我们的生活之中。

由于生理的不同，与男性相比，女性情感活动更强烈，也更容易情绪化。

如果说父亲在家庭中扮演的是掌舵者、领导人的角色，那么母亲则是一个家庭的调节阀、供氧机。

虽然家庭的重担由父母双方共同承担，但与父亲相比，母亲承担更多。

在工作与家庭双重压力下不少母亲感到力不从心，情绪也变得更加不稳定。

但母亲的情绪决定着一个家庭的温度，决定着一个家庭的和谐程度。

首先从家庭生活中来看，女性温柔、细腻的特质可以在家庭生活中营造出一种暖意融融的气氛，在这种气氛下，再大的矛盾与困难都

能克服。

如果说父亲是一把披荆斩棘的利剑，母亲则是一张情意绵绵的丝网，她用爱将家庭与外面漆黑冰冷的世界剥离开来。

女性相较于男性而言，更善于表达内心情感，更懂得利用语言与情绪的力量，母亲的

笑脸、暖言能给每个家庭成员力量。

每个孩子都是一块白纸，你想让他变成什么样子他就是什么样子，在孩子的成长过程中，母亲的影响是不可能替代的。

母亲是孩子情感依赖的主要角色，如果母亲在与孩子的接触中，不能控制自己的情绪，那么孩子长大之后很可能会情绪调节失衡。

有本书中说：

“对大多数的成年人而言，即使一生只跟母亲发生过一次问题，心中就会存在一个说话、行为和反应跟童年时期一模一样的‘母亲复本’。

”

母亲情绪不稳定，一会对孩子赞赏有加，一会对孩子大声呵斥，这会造成造成孩子长大后戒备心重，缺乏信任。

总是对孩子抱怨，朝孩子吐苦水，也会把孩子变成一个消极的人。

母亲的情绪决定家庭的温度，在家庭生活中学会控制自己的情绪，要发火前深呼吸，以微笑面对家人，对待爱人、孩子多用表扬多夸奖，不要总是看到不足的地方。

在合肥张家，母亲陆英是个能很好控制自己的情绪的人。

她自结婚后与丈夫从未红过脸，处处周到讨得婆婆欢心，对待儿女从不歇斯底里疾言厉色，她用自己良好的情绪为家庭及儿女成长撑起了一把保

护伞。