红长卫字[2011]56号“医疗质量万里行”活动实施方案.doc

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红长卫字[2011]56号

“医疗质量万里行”活动实施方案

各科室、各村卫生室（社区服务站）：

根据区卫生局《2011年“医疗质量万里行”活动方案》有关工作部署要求，结合医院实际，经院长办公会研究，制定本活动实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国、全省、全市卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，坚持以病人为中心，维护医院公益性，确保医疗质量，保障医疗安全，提高运行效率，提升服务水平，加强成本核算，控制医疗费用，为患者提供更加安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、活动主题和目标

活动主题：

“持续改进质量，保障医疗安全”。

活动目标：

提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，缓解人民群众看病就医问题，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

三、活动原则

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。

（一）坚持以人为本，患者安全第一。

“医疗质量万里行”工作紧紧围绕改善人民群众看病就医相关问题展开，采取有效措施，充分发挥医务人员在工作中的主体作用，想患者之所想，急患者之所急，珍重患者生命，改进服务流程，方便群众就医改；确保医疗质量，改善服务态度，保障医疗安全。

（二）坚持找准抓手，全方位推进。

“医疗质量万里行”工作紧紧抓住“创先争优”、“三好一满意”、优质护理服务示范工程、实施临床路径等专项活动，加快步伐，全方位推进。

（三）坚持围绕改革，有重点创建。

“医疗质量万里行”工作要根据今年国家和省、市公立医院改革试点工作安排要求，突出重点和难点，在电子病历和信息化建设等方面有所突破。

（四）坚持立足长远，可持续发展。

“医疗质量万里行”工作要在改革体制机制、完善制度规范等方面多下功夫，促进医院工作标准化、规范化、制度化和可持续发展。

四、活动内容和重点要求

（一）严格依法执业，做到满意执业。

努力学习、严格执行《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律、法规，做到干部职工懂法、知法、守法，无违法违规事件发生。

做到安全执业、诚信执业，以诚信对待患者、对待员工，避免医疗事故、减少缺陷差错，杜绝重大人身伤亡事件。

有效实施知情服务和感动服务，达到满意执业，积极创建人民满意的医疗机构。

（二）要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范相关科室建设，实施院务公开。

重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.规范临床诊疗行为，推进合理检查。

开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

（三）深入开展“三好一满意”活动。

认真贯彻《遵义市卫生系统“三好一满意”活动实施方案（试行）》，落实好《2011年长征镇卫生院“三好一满意”活动工作方案》，优化服务流程，提升服务水平，改善就医环境，努力做到“服务好”；通过加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”；通过加强医德医风教育，弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”；通过深入开展行风评议，主动接受社会监督，努力做到“群众满意”，让人民群众亲身感受到医疗服务改善带来的实惠。

（四）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.贯彻落实卫生局相关要求，要积极推动优质服务，逐步完善管理制度和工作机制，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和市卫生局相关要求，要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民利民措施，通过预约挂号、门诊医卡通、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。

建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。

要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。

医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。

医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:

1。

每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

要加强专科护士培养，实行关键岗位护士准入，加强基础护理，开展多种形式的护理技术比武和岗位练兵，持续开展人性化爱心护理服务，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。

实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。

认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

重点落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

要建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

（七）加强临床用药管理，推进临床合理用药。

认真贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

重点要求：

1.健全药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定山东大学齐鲁儿童医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《手术安全核查制度》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制。

1.贯彻落实《医院感染管理办法》，建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合我院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实相关规范性文件，加强手术室、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。

医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4.贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染管理。

手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5．贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。

建全安全生产组织管理体系，明确院长安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。

确保安全生产资金落实到位。

1.建全安全生产管理职能，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备要配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。

加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备安全管理，要加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十一）加强抗菌药物临床应用管理，规范临床用药

加强教育培训、技术支持与持续改进，保障抗菌药物安全、有效、经济使用。

（十二）做好放射诊疗防护工作

贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。

建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；做好放射诊疗设备定期检测工作；做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

（十三）全面推行院务公开制度

进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（十四）开展形式多样的宣传报道活动

要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

要充分发挥报刊、网站、广播、电视等媒体的积极作用，宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

五、实施方法和步骤

（一）组织动员阶段：

（2011年5月）

1.成立活动领导小组。

2.医院利用周会、院务会、办公会、科主任培训会等积极启动“医疗质量万里行”工作，进一步做好全院职工的宣传发动，使大家充分认识“医疗质量万里行”的重要意义，统一思想，提高认识。

3.成立院“医疗质量万里行”工作领导小组，负责“医疗质量万里行”工作的组织实施。

4.制订医院“医疗质量万里行”工作实施方案，明确创建目标要求、工作任务和责任分工。

（二）方案实施阶段：

（2011年6月-10月）

⒈对照卫生部“医疗质量万里行”工作实施方案明确分工，层层落实，医院将组织专题培训.

⒉“医疗质量万里行”工作领导小组按照卫生部、省、市工作的主要内容和医院的实施方案，对分工进行逐条梳理，认清目前医院所处状况，找出差距和不足.

⒊全院各科室加强自查，对存在问题积极落实整改方案，持续不断改进。

各分管领导定期或不定期组织开展现场督导评估，对各自分管的“医疗质量万里行”工作加强督查、评价、检查和指导。

4.根据整改落实阶段的目标，分别对“医疗质量万里行”工作主要内容的自查自评工作进行全面考核，认真总结，巩固工作成果并保持长效管理。

（三）迎接检查阶段:

（2011年11月-12月）

各部门、各科室根据各类活动自查自评情况，对发现的问题进行汇总，综合分析，对照标准要求，制定整改措施。

做好迎查的准备工作，争创上级检查的最好成绩。

检查结果与绩效分配和年度评先结合。

六、工作要求

（一）明确目标，加强领导

要高度重视并充分认识“医疗质量万里行”工作的重大意义，加强领导，统一思想，明确目标，缜密组织，精心谋划，扎实创建，做到全面动员，全员参与，确保取得实效。

要将其作为深化医药卫生体制改革、推进公立医院改革试点工作、切实维护人民群众健康权益的重要载体和抓手，做到医院一把手亲自抓，分管领导具体抓，切实加强院科两级组织领导，为医院开展卓有成效的创建工作提供坚强有力的组织保证。

（二）结合实际，突出重点

医院根据卫生局“医疗质量万里行”工作方案和本实施方案的要求，结合实际创新途径和方法，创造性地开展工作。

紧紧围绕以病人为中心，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，努力达到提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，缓解人民群众看病就医问题，做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”的目标，既要全面完成本实施方案工作任务，又要在重点和难点工作上有所突破，通过改革体制机制，完善规章制度，建立改善医院服务的长效工作机制。

（三）加强督导，确保实效

各职能部门要加强对工作的指导和督导检查，注意收集反映医疗质量、医院效率和诊疗水平的数据信息，运用信息化手段和统计学方法进行科学分析，综合比较，客观全面地评价医院工作。

挖掘创建工作中的先进典型和事迹，及时总结推广，以点带面，确保创建工作取得实效。

要通过我院“医疗质量万里行”工作的督导检查，把工作重心放到加强医院内涵建设上来，增强自我提高、持续发展的能力，全面提升医院工作水平，有效缓解人民群众看病就医问题。

医院各部门、科室要充分认识到连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。

以部门、科室负责人为第一责任人，认真组织实施，精心谋划，加强领导，扎实推进，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

遵义市红花岗区长征镇卫生院

二0一一年四月二十八日

主题词：

成立医疗万里行方案

红花岗区长征镇卫生院办公室2011年4月28日印发

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冯共印5份

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