护理质量管理实施方案.docx
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平昌县中医医院
2018年护理质量管理实施方案
根据《三级乙等中医医院评审》标准、《四川省护理质量评价标准》和2018年护理工作计划及护理质量安全管理制度拟定我院护理质量控制实施方案。
一、调整护理质量安全管理组织。
（一）全院性的护理质量安全管理委员会名单及职责：
见医院下发文件
主任委员：
谢鸿婷
委员：
丁素萍赵兴容胥春兰谭斌徐春燕唐舒月陈海燕李英杜春琼李容娟杨晓丽孙瑾刘娟何芙蓉张华茂
办公室设在护理部，李进负责日常事务。
（二）各病区的质量管理小组：
护士长任组长，见附件一。
（三）职责：
1、主任委员职责:
（1）负责全院护理工作质量，主持各项护理质量检查，按期将全院护理工作方向、工作重点、检查结果总结汇报给院长；
（2）对护理质量检查中发现的问题，及时制定护理制度或应急预案；
（3）主持召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并组织护士长工作经验交流；
2、委员职责：
（1）制定、修改各种护理质量标准；
（2）深入科室了解各项护理制度落实情况，并督促执行，协助护理部修订或制定护理制度。
（3）定期对全院护理质量进行监控；并总结、反馈。
（4）不定期地深入科室，了解各科室的实际护理工作质量及护士长的管理情况，分析问题的原因，协助科室制订整改措施，以促进全院护理质量的提升；
（5）检查、指导危急、重、疑难病人的护理工作，参与护理会诊指导、参与抢救危重病人等；
（四）工作内容：
（1）随机督察和指导全院各护理单元的护理质量；
（2）每季度督察和指导全院各单元的护理质量，并发放满意度调查表；
（3）随机（年、季、月、周、日）督察和考核各部门、病区的工作情况，每月、季、年终总考评；
（4）负责全院晚、夜班、节假日护理质量督察和指导。
二、护理质量管理项目及责任分组：
1.患者身份识别与沟通管理质量（每月检查本年底质量修订项目）：
谢鸿婷周梅杜亚芹刘姗姗李慧
2.护理文件书写管理质量（每月检查重点专项质量项目本年底质量修订项目）
李容娟郭虹、冯芹、蒲芳（其中李容娟、郭虹为医院护理文件书写专项管理小组人员）
3.特级、一级及危重患者护理质量、二三级护理质量（每月检查本年度质量修订项目）：
谭斌、刘娟、吴敏、任丽君
4.安全管理质量（每月检查重点专项质量项目）：
住院患者跌倒/坠床管理、压疮管理质量、输血质量管理、安全用药质量管理
李英、沈永春、刘建梅、孙小芳、李娟、王雪蓉（其中李英为医院安全管理小组组长、刘建梅、孙小芳为护理安全管理小组负责人员、各科护士长为成员）
5.仪器设备、抢救车管理质量（每月检查本年度质量修订项目）
杨晓丽、王明月、朱青、何春燕
6.优质护理质量（每月检查本年度质量修订项目）:
唐舒月、蒲蓉、黄丽芹、池雨枝
7.导管、约束质量管理（每季度检查）：
袁海明、张华茂、田娜、何琳琳
8.不良事件管理（每季度检查）：
何芙蓉、陈海燕、冯佳、任静
9.围手术期护理质量管理（每月检查）：
胥春兰、陈玉萍、王鸿娟、何俐萍
10.中医护理质量管理（每月检查重点专项质量项目）
徐春燕、邹顺炎、杜娇娇、李月（其中邹顺炎为医院中医护理技术操作小组组长，杜娇娇、李月、白珍香、何琳琳为成员）
10.护士长质量管理（每季度检查）：
谢鸿婷、丁素萍、杜春琼、李进、
11.病区环境质量管理（每季度检查）：
孙瑾、朱利见、谢莉、
12.临床教学管理小组（护理部管理项目）
组长：
谢鸿婷副组长：
丁素萍、李英
（1）西医理论教学小组：
负责人李英成员：
N0、N1级护理人员见附件二：
（2）中医理论教学小组：
负责人谢鸿婷徐春燕沈君华
成员：
各科护士长西学中护理人员见附件三：
（3）中医技能教学小组：
负责人邹顺炎成员：
杜娇娇李月何琳琳及各科临床中医教学老师见附件四
（4）西医理论及技能教学小组：
负责人黄丽芹成员：
13.静脉输液专项质量管理（护理部管理项目）
组长：
徐春燕成员：
杨霞、池雨枝
14.护理论文、科研管理（督导项目）：
（护理部管理项目）
负责人：
谢鸿婷、丁素萍赵兴蓉
三、各病区护理质量质控负责人名单：
1、手术室：
周梅2、外一科：
黄丽琴
3、肿瘤科：
蒲蓉4、内科：
郭虹
5、外二科：
袁海明6、骨一科：
朱清
7、骨二科：
刘建梅8、针灸康复科：
朱丽见
9、五官科：
吴敏10、门急诊：
何春燕
11、供应室：
王明芳
五、重点考核科室：
门急诊科、手术室、供应室、血透室、介入室单独质量标准考核，每月考核一次。
六、护理质量控制措施：
1、强化全员质量意识，每年全员进行一次以上的专题护理质量培训，强化质量意识，利用护士长例会，每月护理质量分析及专题整改会，以不断增强质量意识，自我约束和控制。
2、先按照《四川省护理质量标准》进行检查，对此次检查不涉及项目进行记录，对我院不适用的标准进行修订（将修订项目上报护理部）。
3、每组第一位人员为本组负责人，负责此项目的质量检查及总结。
针对存在问题提出改进措施，督促相关科室整改。
4、各质量小组每月对分管项目进行一次检查，将检查情况如实记录，必须公平公正，客观对待。
5、每月（15号）结束前务必将检查结果上报护理部。
6、针对医院的专项护理质量管理项目，各组负责人负责组织本组人员对全院本项目所涉及事项进行专项指导及技术管理。
7、临床教学管理由专项小组负责人按护理部分层级培训计划要求，领导、召集本组人员开展全院护理技能培训及考核。
8、科室护理质控小组在护士长带领下每周开展护理质量检查，对存在的问题要自查自纠，认真记录，进行质量分析并制定改进措施，结果及时反馈给每位护理人员，月底将质量情况上报护理部。
9、医院护理质量组在护理部主任带领下工作，实行目标管理，突出难点管理、重点环节管理，每月全面质量考评并将结果汇总，测算各病区质量达标情况，定期召开护理质量分析会议，做到有分析、有评价及处理反馈。
10、护理质量管理委员会每季度护理质量大检查，并召开护理质量分析讨论会议，下季度对存在问题进行追踪分析，以体现持续改进。
平昌县中医医院护理部
2018年1月
附件一：
2018年各病区护理质控小组名单
备注：
下划线为科室质控负责人
1、骨二科：
张华茂、刘建梅、孙小芳、刘姗姗、蒲芳、王明月
2.外科：
谭斌、黄丽琴、李慧、何琳琳、王俊梅、
3.肿瘤科：
徐春燕、蒲蓉、杨霞、池雨枝、李欣蔓、
4.内科：
唐舒月、郭虹、谢颖、任丽君、冯小芹、刘杰萍
5.妇产科：
陈海燕、袁海明、邹顺炎、魏心冬、田娜
6.骨一科：
李英、陈玉萍、朱青、潘湖芹、杜亚芹
7.针灸科：
杜春琼、朱利见、谢莉、白珍香、李娟、
8.五官科：
李容娟、吴敏、冯佳、王弘娟、廖菀男
9.急诊科：
杨晓丽、何春燕、王雪蓉、
10.供应室：
孙瑾、于清、王明芳
11.手术室：
胥春兰、周梅、陈庆、邓晓琼、朱小青
附件二：
（1）西医理论教学小组：
负责人李英成员：
N0、N1级护理人员见附件二
（2）中医理论教学小组：
负责人谢鸿婷徐春燕沈君华
成员：
各科护士长西学中护理人员见附件三
（3）中医技能教学小组：
负责人邹顺炎成员：
杜娇娇李月何琳琳及各科临床中医教学老师见附件四
（4）西医理论及技能教学小组：
负责人黄丽芹成员：
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