会诊记录本同名10919.docx

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会诊记录本同名10919

内江市中医医院

会诊记录本

科别

科主任

护士长

年月日

会诊制度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。

二、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊〔或请专科会诊〕或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。

三、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。

与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。

四、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，对疑难病例组织会诊，使患者得到及时、正确的诊断和治疗。

需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。

五、病人会诊分为“急、普〞二种性质的会诊。

急会诊，应随请随到会诊；普通会诊要求在24小时内〔节假日在48小时内）完成。

紧急会诊应在10分钟内到达现场。

六、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作；进修、住院医生不具备会诊资格。

七、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。

急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。

八、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。

会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。

九、院内会诊制度

〔一〕急诊会诊：

对本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出紧急会诊申请，上级医师签字同意，并在申请单上注明“急〞字。

在特别情况下，可邀请。

相关科室在接到会诊通知后，被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内必须到位。

会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间〔具体到分钟〕。

〔二〕科内会诊：

原那么上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由经治医师或主治医师提出，由科主任或总住院医师负责组织和召集有关医务人员参加。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

〔三〕科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室。

被邀科室按“会诊性质〞及时派主治医师以上相应职称的医师去会诊，并写会诊记录。

1门诊会诊：

根据病情，假设需要其他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师将会诊要求填写在门诊病历上，由患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

危重患者应及时收留急诊科，通知会诊科室，会诊医师在10分钟内携带必要医疗器械前来会诊。

行动不便的患者应有医疗人员护送至会诊科室。

2病房会诊：

申请会诊科室必须提供简要病史、体检结果、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。

经治医师提出，上级医师同意并签字后，由护士送往被邀请科室。

被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师在24小时内，根据病情完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。

会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供就诊科室参考。

对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时〔急症例外）。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

3全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的、拟邀请人员和会诊日期报医务科，由医务科通知有关科室人员参加。

会诊时由医务科或申请会诊科室主任或主任医师主持召开，主治医师报告病历，医务科长原那么上应该参加，必要时业务副院长参加，并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

特殊情况应由医务科向分管院长汇报。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回忆性、借鉴性的总结分析和讨论，原那么一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

十、邀请院外会诊制度

〔一〕本院一时不能诊治的疑难病例或者患者要求等原因需要邀请上级医院或外院专家会诊。

〔二〕会诊费根据?

医师外出会诊管理暂行规定?

及相关规定执行。

〔三〕对要求请上级医院会诊的患者，经治医师或科室主任应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者或代理人同意后，当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

〔四〕由科主任提出，经医务科同意，必要时报分管院长批准，由医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需要解决的疑难问题。

会诊单经科主任或主任、副主任医师签字，送医务科登记盖章后发出。

急会诊由医务科与应邀医院联系。

发出书面会诊邀请函，并负责安排接待事宜。

内容：

拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务科章。

用或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面会诊邀请函手续。

在确定会诊时间后，申请会诊科派医师前往应邀医院迎接会诊医师。

会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持，经治医师和主治医师要参加。

必要时也可以送病人到院外会诊或寄病历材料请书面会诊。

〔五〕需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。

外出会诊要带全有关医疗资料，写明会诊目的及要求，并陪同病员到院外会诊。

院外会诊亦可采取、远程会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

〔六〕有以下情形之一的，科室不得提出会诊邀请。

1会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的。

2本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗平安保障的。

3会诊超出被邀请医师执业范围的。

4各级卫生行政部门规定的其他情形。

〔七〕邀请会诊时原那么上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。

〔八〕切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。

经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不管职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

〔九〕会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。

会诊意见要贯彻执行，并将会诊意见和执行情况记录在病程记录中。

〔十〕〖JP3〗任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

十一、应邀外出会诊制度

〔一〕外院邀请本院会诊者，医院或各科室接到会诊邀请后，根据申请会诊医院的要求，在不影响本院正常业务工作和医疗平安的前提下，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。

会诊时要做到耐心细致、谦虚谨慎、认真负责、客观真实，科学地、实事求是地提出会诊意见，供就诊医院参考。

对于外出会诊可能影响医院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。

〔二〕接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。

〔三〕医务科决定派出会诊医师后，应及时填写“外出会诊通知单〞，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。

〔四〕医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗标准、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

〔五〕医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和平安的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

如果患者拟转入本院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。

〔六〕医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照?

医疗事故处理条例?

的规定处理。

必要时本院协助处理。

〔七〕外出会诊，需经医务科同意、登记，急诊例外，会诊回来补报医务科。

医师在会诊结束返回医院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将“外出会诊通知回执〞交回医务科。

〔八〕上班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人，根据上述原那么处理。

十二、科内、院内及邀请院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中会诊医师要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见，主持人进行小结，认真组织实施。

十三、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。

十四、会诊管理制度。

〔一〕医院会诊管理由医务科负责。

〔二〕医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相联系。

〔三〕医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗标准、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。

〔四〕会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。

〔五〕医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本方法规定。

会诊记录书写要求

一、一般工程：

必须认真逐项填写，不能留有空格。

二、内容包括1、对患者疾病的诊断的分析、讨论。

2、诊治经过、病情开展的分析、讨论。

3、提出合理的检查、治疗方案。

三、本卷须知1、该记录本只记录全院大会诊病例、邀请院外专家会诊的病例。

科间、科内会诊意见只记录在病程录中。

2、病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

3、全院会诊由科室主任提出，会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的、拟邀请人员和会诊日期报医务科，由医务科通知有关科室人员参加。

4、会诊讨论意见及结论应及时记入病案。

按照医院?

病历书写标准?

要求书写，记录的内容包括参加讨论者的、专业技术职务、讨论日期，在病程录中只记录会诊讨论的综合性一致性意见；而会诊记录本上按示范逐一记录每位专家的分析发言。

记录必须认真、详实、严肃。

6、病程录中和会诊记录本上记录的内容最后必须有主持人审签。

7、作为绩效考核中“会诊制度〞的必查内容。

会诊记录本〔示范〕

患者

性别

年龄

床号

住院号

会诊日期

年月日

主持人

×××〔副〕主任医师或主任或医务科人员

入院诊断

参加者

〔参加讨论人员亲自签名，不能代签或一个字体写完所有的参加人员〕

会诊讨论情况

×××〔实习、见习、住院、主治、副主任、主任〕医师汇报病史：

邀请科室上级医师〔主治、副主任、主任〕补充病史：

〔专家1〕×××主治医师、〔副〕主任医师：

发言内容

〔专家2〕×××主治医师、〔副〕主任医师：

发言内容

〔专家3〕×××主治医师、〔副〕主任医师：

发言内容

………………

小结意见〔主持人〕：

发言内容

总结意见

临床诊断

进一步检查

目前治疗

方案

主持讨论者审查签名/记录人

会诊记录本

患者

性别

年龄

床号

住院号

会诊日期

年月日

主持人

入院诊断

参加者

会诊讨论情况

总结意见

临床诊断

进一步检查

目前治疗

方案

主持讨论者审查签名/记录者签名

会诊登记本

邀请科室及医师

年月日

患者

性别

年龄

床号

住院号

会诊理由

会诊意见

〔含诊断检查治疗处理方案〕

请会诊医师