厦门医院抗菌药物专项整治活动总结.doc

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2012年厦门市

抗菌药物临床应用专项整治活动工作总结

2012年以来，在省、市卫生厅局的正确领导下，我院抗菌药物专项整治活动全面开展，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动与“三好一满意”、“三推二改一评义”活动有机结合起来，进一步加强了抗菌药物管理力度，提高了抗菌药物临床应用水平，有效控制细菌耐药，保证医疗质量安全，取得了阶段性成效，现汇报如下：

一、加强组织领导，落实管理责任

（一）统一思想、加强组织建设。

医院把抗菌药物专项整治工作列入重要工作日程，成立了由院长牵头、各职能部门齐抓共管、基层科室分级落实的抗菌药物临床应用专项整治活动小组和各专职工作小组，进一步明确院长为抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人、各临床科室主任为各科第一责任人，形成分级管理、层层落实、具体到人的工作体制；并通过院例会、院内网宣传和组织培训等形式广泛宣传，使全院上下明确开展抗菌药物专项政治活动的目的和重要意义，为进一步推进抗菌药物专项整治活动奠定了思想基础。

（二）制定方案、完善管理制度。

按照卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《抗菌药物临床应用管理办法》规定并结合我院实际情况，先后制定并出台了《厦门市中医院抗菌药物分级管理办法》、《药物合理应用评价办法》、《医院抗菌药物临床应用细菌预警机制》、《医院药品不良反应上报制度》、《厦门市抗菌药物临床应用奖罚规定》等多项文件，进一步细化考核目标，并组织落实实施，为顺利推进抗菌药物专项整治工作奠定扎实的制度基础。

（三）齐抓共管、责任落实到位。

围绕医院制定的抗菌药物专项整治活动要求，形成专项整治活动小组统筹安排、各职能部门协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效地推进了我院抗菌药物专项整治活动。

1.确立院长为抗菌药物专项治理工作第一责任人；各临床科室负责人为本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人，医院与各临床科室负责人签订责任状。

2.抗菌药物临床应用专项整治活动小组为我院抗菌药物临床应用管理组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。

3.各职能部门协同配合：

医务科负责组织实施抗菌药物临床应用情况行政干预与抗菌药物医师处方权的授予、调整工作；临床药学部负责医院抗菌药物应用的技术支持、抗菌药物临床应用培训、考核以及抗菌药物临床应用监测与评估工作；信息科负责构建与完善抗菌药物信息管理系统；微生物室负责医院细菌耐药监测与预警工作；质控中心负责对各科抗菌药物临床应用监测与评估工作的再分析总结及有效监控。

二、多项措施并举，落实目标管理

（一）明确目标，细化管理指标。

按照卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《抗菌药物临床应用管理办法》要求，明确抗菌药物临床应用监控各项指标，并结合我院情况通过多种途径细化各科室各项考核指标，并将指标纳入到科室年终考核管理，与科室奖金、职称晋升、评先选优等直接挂钩。

1.制定抗菌药物临床合理使用责任状：

根据各科室特点分别制定抗菌药物合理使用责任状，规定本科室抗菌药物住院患者使用率、门诊患者使用率、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、预防使用抗菌药物疗程、抗菌药物分级管理要求等，尤其对具体病种进行了分别设定，使得科室抗菌药物应用指标明确，科学合理。

2.确立临床科室抗菌药物应用考核指标：

根据各科室病种分布情况分别制定抗菌药物使用率、不良反应上报要求，将实际结果结合日常检查工作情况作为临床科室抗菌药物应用情况考核指标，纳入科室年终考核管理。

（二）重点突出，集中治理。

以Ⅰ类切口手术抗菌药物预防应用为重点，加大抗菌药物不合理使用情况的检查与处罚力度。

在抗菌药物临床应用专项整治活动小组的领导下，抗菌药物临床应用管理小组组织临床药师每月对手术科室及呼吸科、ICU等重点科室病历进行专项检查，尤其关注Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况，检查结果及时上报医院药事管理与药物治疗学委员会，由委员会组织专家进行复核与确认，并在院内网通报《医院抗菌药物专项治理检查情况分析》，并及时反馈科室，促进持续改进并跟踪结果；根据检查结果对合理用药的医师在院例会上进行了表扬，对不合理使用抗菌药物的医师进行了批评与处罚，有效地干预了抗菌药物的不合理使用情况。

（三）多途径完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

自抗菌药物专项整治活动开展以来，我院通过多种途径不断完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，目前已初见规模：

设置有感染性疾病科、临床微生物室，配备感染医师、微生物检验专业技术人员和感染专业临床药师，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训、进行技术指导并参与抗菌药物临床管理工作；在2012年我院参加了卫生部抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网，并于今年在省级抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网建立中承担我省的分网建设与管理工作，充分借鉴各医院的抗菌药物管理模式，取长补短，进一步提高了我院的抗菌药物管理水平。

（四）利用信息手段，优化管理流程。

通过信息系统升级与应用软件的引入，医院加大了信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。

引入临床用药计算机监控系统，实现了院、科两级抗菌药物用药指标的统计与查询、科室及医师的用药限制、抗菌药物品种在线管理、分级管理处方权限定等监控与管理功能；引入大医通临床/临床药学工作站，为临床医师与药师提供了可靠的药物应用信息，规避了不合理用药风险，提高了抗菌药物临床合理应用水平。

（五）定期评估分析，促进合理用药。

根据抗菌药物专项整治活动要求，医院定期组织人员对抗菌药物应用情况进行全面评估，以了解应用现状，提出整改措施并督促改进，促进抗菌药物合理应用。

1.落实抗菌药物处方点评制度：

自抗菌药物专项整治活动开展以来，我院在《医院处方点评管理规范》要求的基础上，进一步扩大了点评范围、加大了点评力度，每月组织主管药师以上药学专业技术人员对全院门、急诊所有抗菌药物处方进行点评，对住院医嘱实行重点抽查（尤其是外科、I类切口手术和介入诊疗病例），并根据点评结果，采取与责任医师沟通、科室反馈、对合理使用抗菌药物前几位的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前几位的医师，在全院范围内进行通报，并处罚金；对无正当理由出现抗菌药物超常处方超过3次以上的医师根据有关规定分别作出警告、限制处方权、取消处方权等处罚。

点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

2.定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查：

医院每月利用HIS系统对使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行调查，以发现并处理潜在的不合理用药；对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，以及时调整抗菌药物管理政策与措施。

3.对不合理用药情况进行强力干预：

定期开展抗菌药物临床应用监测，每月抽查病历，分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对使用趋势进行分析，对出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并分别采取限制使用、暂停使用、取消评优评先资格、诫勉谈话、经济处罚等措施进行有效干预。

对不合理使用抗菌药物人员及对违规违纪人员共处罚人次。

4.定期公布并分析细菌耐药监测数据：

医院积极开展细菌耐药监测工作，每月向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况；每季度公布我院细菌分离与耐药情况，建立了细菌耐药预警机制，并针对不同的细菌耐药水平采取了相应应对措施。

（六）加强培训教育，落实分级管理。

为切实推进抗菌药物专项整治活动，强化抗菌药物合理应用意识，提高我院整体抗菌药物合理应用水平，医院组织开展了以“抗菌药物临床合理应用”为主题的专题培训2次，参与医师、药师近500多人次，覆盖面达90%以上；组织抗菌药物临床应用笔试1次，参与医师、药师400余人，合格率达100%。

对所有参加培训并考核合格的处方医师和调剂药师根据专业技术职称的不同分别授予了相应的抗菌药物处方权和调配资格；为吸取先进经验，提高抗菌药物应用水平，收到较好效果。

三、强化目标管理，取得阶段成效

在卫生部、省、市卫生厅局的正确领导下，在院领导的高度重视下，在全院职工的齐心协力下，2012年我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中取得了长足的进步，，其与去年同期相比：

门诊就诊使用抗菌药物的百分率由%下降至%、住院患者抗菌药物使用百分率由%下降至%、抗菌药物使用强度由院下降至，各项管控指标接近、达到相关要求：

住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例为%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

四、认真对待问题，持续质量改进

（一）抗菌药物临床应用专项整治活动功在当代、利在千秋。

在开展抗菌药物专项整治活动中，我们深深地体会到了此项活动的重要性、必须性和紧迫性，同时这项活动不仅仅是医院行政管理者的工作，必须全院上下齐心协力一起参与和监督，才能取得实效。

（二）目前我院已经形成了一套行之有效的组织管理体系，初步实现了对我院抗菌药物临床应用的实时的、多方位、全面的监督管理，但我们也认识到我们尚存在一定的不足，使用抗菌药物的比例、抗菌药物使用强度等指标虽然较前明显好转，但仍需要进一步整改落实。

进一步加强临床医生合理使用抗生素的培训，在今后的工作中尚需进一步调整和完善。

（三）抗菌药物临床应用专项整治活动既不是一时之举，亦不能一蹴而就，我们要做好打持久战的准备，始终坚持不懈，持续质量改进，才能逐步走向胜利；同时，要始终明确抗菌药物临床应用专项整治活动的最终目的是保证医疗质量安全并减轻患者医药负担，不能单纯追求达标而忽视了医疗质量安全。

五、落实整改措施，建立长效机制

（一）完善抗菌药物合理应用监管体制。

抗菌药物的合理应用在相当长的一段时间内仍有赖于完备的监管体制，只有不断完善抗菌药物合理应用监管体制，才能适应形势发展的需要，长此以往，形成良性循环，最终使抗菌药物专项整治活动取得更进一步的发展。

（二）完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

抗菌药物临床应用技术支撑体系的不成熟严重地制约了抗菌药物专项整治活动的开展，主要体现在人员、知识的不足与信息系统的不成熟。

目前，医院的抗菌药物临床应用技术支持人员主要集中在感染科、呼吸科、重症监护科和临床药师等具有抗菌药物应用经验的部门，人员的有限、知识的不足尚无法满足医院的整体需要；同时，信息系统的不成熟意味着对抗菌药物临床应用的监控尚有许多方面要依赖于人工管理，极大地浪费了人力资源，且限制了抗菌药物监管的范围。

因此，进一步完善抗菌药物临床应用技术支撑体系将有力于推动抗菌药物专项整治活动的全面开展。

（三）完善抗菌药物合理应用培训体制。

抗菌药物的不合理使用现象并不仅仅是社会和经济的因素所导致的，更重要的是抗菌药物合理应用知识的不足。

只有不断完善抗菌药物合理应用培训体制，才能不断地为临床医师和药师打下灌输正确的理念，并潜移默化，形成一种正确的抗菌药物应用习惯，使之最终从监管体制的束缚中解脱出来，真正实现抗菌药物的合理应用。

（四）建立抗菌药物合理应用长效机制。

我院各科总结经验，分析不足，不断完善，建立长效机制，形成良性循环，将抗菌药物整治工作切实融入到日常诊疗行为中，才能确保临床合理用药。

（五）完善了抗菌药物合理应用奖罚及考核机制。

我院根据地11年抗菌药物合理应用目标管理情况，重新修订了抗菌药物合理应用奖罚及考核机制，做到奖罚分明，责任追究到位。

经过近一年多的专项整治活动，我院的抗菌药物临床应用水平又有所提高，减少了不合理用药，提高了医疗质量和安全。

同时，我们也意识到：

抗菌药物临床应用专项整治工作是一项长期而艰巨的任务，是关系的老百姓切身利益的民生工程，也是“医疗质量万里行”和“三好一满意”、“三推二改一评议”活动的重要组成部分，我院将继续贯彻卫生部、省、市卫生厅局的工作部署，持续改进，抓住重点、强化薄弱环节、完善组织管理、建立长效机制，力争让我院的抗菌药物临床应用能力再上一个新台阶。

厦门市中医院药事管理与药物治疗学委员会

2012-12-19

附：

抗菌药物管理与控制指标对比

分类

指标名称

2011年

2012年

处方

指标

每次就诊人均用药品种数

每次就诊人均药费

%

%

就诊使用抗菌药物百分率

%

%

就诊使用注射药物百分率

%

%

抗菌药物用药指标

住院患者人均使用抗菌药物品种数

住院患者人均使用抗菌药物药费

住院患者使用抗菌药物百分率

%

%

抗菌药物费用占药费总额百分率

%

%

抗菌药物使用强度

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