湖南省护理质量监测敏感指标试行.docx
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湖南省护理质量监测敏感指标试行
湖南省护理质量监测敏感指标（试行）
注：
I类指标：
指必须监测的指标
II类指标：
指建议监测的指标
第一部分护理质量共性指标
选择对象
计算公式
改善标准分类
I类
等级医院评审标准
指标上升
药品完好率（%）
住院患者跌倒/
单位时间内行跌倒/坠床风
险评估的患者例数/同期
住院患者总人数×100%
依据《临床护理技术规范》P455，
使用Morse跌倒风险评估量表
I类
过程指标
所有住院患者
指标上升
单位时间内行压疮风险评
估的患者例数/同期住院患
者总人数×100%
2.压疮危险因素评估表：
包括
Waterlow压疮危险因素评估表、
Braden压疮危险因素评估表和
Norton压疮危险因素评估表。
I类
过程指标
结果指标
所有住院患者
所有住院患者
指标上升
按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的公式1：
住院期间发生跌倒
分类，包括以下两类：
①从一个平/坠床人次/住院患者总人数
面至另一个平面的跌落；②同一平×100%
I类
坠床发生率（‰）
指标下降
面的跌倒。
2.医学诊断
公式2：
住院期间发生跌
ICD-10.W19.900（跌倒）、倒/坠床人次/住院时评
ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。
根据等级医院评审标准，医院内跌
倒/坠床所致伤害严重程度分级
（试行）：
估属高风险患者例数
住院期间跌倒或坠床造成
伤、软组织挫伤以及不需外科缝合伤害（1级、2级、3级）
处理的皮肤小裂伤。
人数/住院期间跌倒或坠
住院期间跌倒/坠
床患者
住院患者跌倒/
I类
5
结果指标
指标下降
坠床伤害率（%）
2级：
需要采用缝合、外固定等医床总人数×100%
疗措施的伤害程度，如关节扭伤、
软组织撕裂伤、挫伤等。
3级：
需要继续住院医疗及他科会
诊等医疗措施的伤害程度，如骨、
关节损伤、意识丧失、精神或躯体
状态改变等。
公式1：
住院期间发生压疮
的患者人数/住院患者总
人数×100%
依据美国国家压疮咨询委员会
6
结果指标
I类
I类
指标下降
公式2：
住院期间发生压疮
的患者人数/入院时评估
属高风险患者例数×100%
静脉输液外渗发
生率（‰）
所有静脉输液治疗依据中国卫生计生委发布的《静脉静脉输液外渗患者总例次指标或例次
的患者治疗护理技术操作规范（2014）》：
/静脉输液治疗患者总人下降
7
结果指标
次×1000‰
1.非计划拔管是指留置管道的患者，
未达到拔管指征而将导管拔除或导
管意外脱出；
置管病人非计划性拔管例
次/导管留置总床日数
1000‰
I类
8
结果指标
指标下降
用药错误发生
率（‰）
I类
结果指标
指标下降
9
有患者
留置导尿管相关泌尿系感
染的例数/所有患者留置导
尿管的总日数×1000‰
I类
结果指标
指标下降
10
患者
（WS/T312-2009）和《导尿管相关尿
路感染预防与控制技术指南》临床
诊断和病原学诊断标准。
年护士离职人数/年护士总
II类
II类
11护士离职率（%）结构指标
医院护士
指标下降
指标上升
人数×100%
常用疼痛评估工具包括：
数字分级
法（NRS），疼痛程度分级法（VRS）、
视觉模拟法（VAS）和面部疼痛表
行疼痛评估的患者例数/住
12
过程指标
所有住院患者
估率（%）
院患者总人数×100%
情分级（FPS）
第二部分专科护理质量指标
一、产科
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
分类
住院期间纯
所有母婴同
国家卫生计生委“助产机构爱婴指南”
（2014版）
I类
1
2
母乳喂养率结果指标室的新生儿
依据《妇产科学》（第8版）：
会阴切开率
所有阴道分指征：
会阴过紧或胎儿过大，产钳或吸引会阴切开人数/同期阴道
I类
结果指标
指标下降
娩产妇
分娩产妇总人数×100％
骨折、股骨的产伤、其他长骨的产伤、新阴道分娩新生儿产伤发生
所有阴道分娩
活婴数
II类
3
生儿锁骨骨折、新生儿面神经损伤、新生例数/同期阴道分娩活婴
儿臂丛神经损伤（ICD-10:
P10.951-
P13.051-P13.251-P13.351-P13.401-
P11.301-P14.301）；
数×100％
3.观察及判断方法：
临床新生儿检查的体
征表现及临床X线检查结果。
二、重症监护病房
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
指标下降
分类
ＩＣＵ中所有置
人工气道脱
出例数
单位时间内ＩＣＵ发生的人
工气道脱出总例数
I类
1
过程指标入人工气道的患
者
依据等级医院评审标准
依据等级医院评审标准：
在ＩＣＵ中，
接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可
ＩＣＵ患者在使用呼吸机下
抬高床头部≥30度的日数
（每天2次）/
呼吸机相关
肺炎（ＶＡ
Ｐ）的预防
率（‰）
所有使用呼吸无禁忌、应提高床头至30度或更大，
I类
2
过程指标
指标下降
机的患者
ＩＣＵ所有患者使用呼吸机
的总日数×1000‰
依据等级医院评审标准：
中心静脉置管相关血流感染是指感染
前48小时内使用过中心静脉导管。
留
中心静脉置
管相关血流
3
感染发生率结果指标静脉置管的患血症）和至少有1次外周静脉血培养阳染人数/患者使用中心静脉
I类
（‰）
者
性，具备感染的临床表现[如发热、寒
战和（或）低血压等]，除血管内导管
外，无其他明确的血液感染源。
置管的总床日数×1000‰
依据等级医院评审标准：
呼吸机相关
肺炎（ＶＡ
Ｐ）发病率
（%）
ＩＣＵ所有发生呼吸机相关
肺炎的例数/ＩＣＵ所有患
者使用呼吸机的总日数×
100％
4
结果指标
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼
吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并
有胸部Ｘ线症状及实验室依据。
I类
三、手术室
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
无发生
分类
误；
1
手术过程中
2
无发生
无发生
手术标本遗
3
（例）
TIMEOUT正确执行是指：
手术开始
每月抽查TIMEOUT执行正
确例数/每月抽查
TIMEOUT执行的总人数×
100％
TIMEOUT
抽查
4
指标上升
姓名、性别、年龄、住院号、病区、
术前诊断、手术名称、手术部位。
四、急诊科
序
号
指标名称
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
指标上升
分类
1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者
的病情分级或疾病隶属专科的判断准
接诊护士分
I类
1
诊准确率（%）
分诊的总例数2.依据卫生部《急诊病人病情分级试点×100％
指导原则（征求意见稿）》、当地卫
生行政部门分诊标准和医院的分诊标
准。
重点外伤性脑
血肿、外伤性
腹腔内出血、
开放性骨关节
损伤、急性心
肌梗死、急性
脑梗死与脑出
血
急诊高危患
者在“绿色通
道”停留时间
（分钟）
色通道”停留的总时间（分
钟）/指定病种在“绿色通
道”接受服务总例数
依据等级医院评审标准
I类
2
过程指标
停留时间缩短
五、新生儿科
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
分类
新生儿臀红
新生儿发生臀红的例数/住
院新生儿的总数×100％
1
结果指标所有住院新生儿湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起
新生儿误吸：
误吸是指来自胃、食管、
口腔或鼻的物质从咽进入气管的过
新生儿误吸
新生儿发生误吸的例数/住
院新生儿的总数×100％
2
结果指标所有住院新生儿程。
当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐
或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。
指标下降
患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。
六、骨科
序
号
指标类型
选择对象
分类
深静脉血栓形成（DVT）
骨科患者住院期间诊断为
下肢深静脉
1
患者
的静脉回流障碍性疾病，多发生于下科住院患者总数×100％
（%）
肢。
七、精神科
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
分类
噎食指食物堵塞咽喉部或卡
在食道的第一狭窄处，甚至误
入气管，引起呼吸窒息。
精神住院患者发生噎食窒息的
1
噎食窒息的发生率结果指标所有住院患者病人在进食中突然发生严重
例数/住院患者总数×100％
呛咳、呼吸困难，且出现面色
苍白或青紫者，即可能是噎食
窒息。
住院患者发生擅自离院的
例数/住院患者总数×100％
住院患者发生自杀的例数/
住院患者总数×100％
I类
I类
I类
I类
2
3
4
擅自离院发生率
自杀的发生率
自伤的发生率
过程指标所有住院患者等级医院评审标准
结果指标所有住院患者等级医院评审标准
结果指标所有住院患者等级医院评审标准
指标下降
指标下降
指标下降
指标下降
住院患者发生自伤的例数/
住院患者总数×100％
住院患者发生伤人、毁物的
例数/住院患者总数×100％
5伤人、毁物的发生率结果指标所有住院患者等级医院评审标准
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