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患者安全手册

患者安全手册

护理部

2015年7月26日修订

目录

目录…………………………………………………………………………………1

前言…………………………………………………………………………………3

落实十大安全目标的具体措赭……………………………………………………4

目标一：

确立查对制度，识别患者身份…………………………………………4

一、患者身份识别制度……………………………………………………4

二、给药查对制度…………………………………………………………4

三、输血查对制度…………………………………………………………5

四、检验标本采集查对制度………………………………………………5

五、检验查对制度…………………………………………………………5

六、病理查对制度…………………………………………………………6

目标二：

建立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤……………6

一、常规诊疗活动中下达医嘱的方式……………………………………6

二、紧急情况下下达医嘱的方式…………………………………………7

目标三：

确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误…7

一、患者进入手术室前查对………………………………………………7

二、手术患者、手术部位及术式查对……………………………………7

目标四：

执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求……………………8

一、洗手与卫生手消毒……………………………………………………8

二、外科手消毒……………………………………………………………9

目标五：

特殊药物的管理，提高用药安全………………………………………10

一、特殊药品的使用与管理规章制度…………………………………10

二、处方或用药医嘱在执行时应有严格的核对程序…………………11

目标六：

临床“危急值”报告制度………………………………………………11

一、危急值的定义………………………………………………………11

二、危急值的确立………………………………………………………11

三、严格执行危急值报告制度…………………………………………12

四、危急值处理流程……………………………………………………13

目标七：

防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生…………………………14

一、关注重点人群………………………………………………………14

二、正确使用防跌倒／坠床患者危险因素评估表……………………14

三、跌倒，坠床预防及申报管理制度…………………………………14

目标八：

防范与减少患者压疮发生………………………………………………15

一、认真实施有效的压疮防范制度与措施……………………………15

二、落实压疮护理与申报管理制度……………………………………16

目标九：

妥善处理医疗安全（不良）事件………………………………………17

一、医疗不良事件和安全隐患的界定及内容…………………………17

二、报告要求及流程……………………………………………………17

三、奖励与处罚措施……………………………………………………19

目标十：

患者参与医疗安全………………………………………………………19

一、加强医患沟通，充分告知，体现人文关怀，尊重患者合法权益19

二、主动邀请患者及近亲属参与医疗安全管理…………………………19

附件1：

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品管理办法………20

附件2：

易混淆药品管理办法………………………………………………………24

前言

重视医疗质量，注重医疗安全，主要就是确保患者安全。

2005年，WH0患者安全国际联盟首次提出了患者安全未来六大行动计划。

根据文献报告，发达国家医院的住院患者不安全时间的发生率达3.5％-16.6％，我国患者的安全工作同样面临诸多的挑战，在医院里各类不安全的时间时有发生，给患者造成新的疾苦，甚至危及生命。

我国卫生行政部门高度重视医院的质量管理与患者安全，自2005年起在全国开展了医院管理年活动，发布了《医院管理评价指南》，并在充分借鉴国际先进经验和深入分析我国医疗卫生工作实践的基础上，中国医院协会提出了患者安全目标（2009-2010版）。

2011年，卫生部三级综合医院评审实施细则中，用专门的章节对患者安全进行了全面的阐释和分析。

本手册是在综合了中国医院协会制订的患者安全目标（2009-2010版）和卫生部三级综合医院评审中患者安全章节的内容基础上，结合我院的具体特色，主要针对医务人员在临床工作中提出的具体要求和措施，主要包括对十大安全目标的分析以及相关落实措施的解读。

我院希望通过落实贯彻患者安全目标，既能达到等级评审中对患者安全的相关要求，又能使全院的医疗质量有一个较大的提升，医疗风险减少，使患者更安全、医患关系更和谐。

落实十大安全目标的具体措施

目标一：

确立查对制度，识别患者身份

一、患者身份识别制度

我院门诊就诊患者施行就诊卡唯一识别，住院患者施行病案号唯一识别管理。

1、全院患者住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。

2、特别在ICU、手术室、急诊抢救室、新生儿室及儿童病房等使用腕带标识，已作为各项诊疗前辨识患者的一种手段。

3、医护人员在执行医嘱，为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前必须认真核对患者身份，至少使用2项患者身份识别方法，如姓名、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

4、在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者请家属说出患者姓名，确保核对无误。

无法进行身份确认的无名患者暂时使用“无名氏”称呼，注意腕带、抢救记录病历记录、处方保持一致，转交接时着重强调该患者为“无名氏”。

5、患者转科时应认真核对患者信息，尤其是急诊与病房、手术室、ICU之间交接时，手术麻醉科与病房、ICU之间交接时，产房与病房之间交接时，严格按照识别管理流程交接，认真做好交接记录。

6、对患者进行输血、特殊用药、特殊治疗时，须两名护士共同认定患者身份后执行并签字。

7、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，持续改进。

二、给药查对制度

1、给药前必须严格进行三查七对。

三查：

用药前查，用药中查，用药后查；

八对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

2、用药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂缝，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对并签名后方可执行。

4、易导致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、给药时如患者提出疑问，应立即停止给药并及时查对，待查清后，再予执行。

三、输血查对制度

1、检查采血日期、血液有无凝块或溶血及血袋有无破裂。

2、查对输血单与血袋标签上供血者姓名、血型及血量是否相符交叉配血报告有无凝血。

3、输血前需俩人核对患者床号、姓名、住院号、血型及交叉配血报告，无误后方可输入。

4、输血后再次查对以上内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。

5、血袋保存24小时，以备必要时送检。

四、检验标本采集查对制度

1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

2、标本采集严格按医嘱执行并认真核对申请单。

3、采集标本时严格执行查对制度，认真核对患者姓名、性别、年龄、床号，并向患者说明采集标本的目的及注意事项，根据申请单所查项目的要求采集相应的标本。

4．常规化验应在规定时间送检。

5．急症化验应及时送检。

6．如标本不能及时采集时应及时向主管医生汇报。

五、检验查对制度

1·医师开具检验申请时必须详细填写申请单，要求字迹清楚，不得空项。

2·检验科收集标本时，应查对科别、姓名、性别、病案号、床号、标本数量和质量。

3、进行检验操作时，应查对试剂、检验项目，化验单与标本是否相符，以及标本质量。

4．检验完成后，检验人员要按规定对结果进行复核。

5·检验科发报告时，应查对患者姓名、性别、年龄、科别、病房和床号。

六、病理查对制度

1·医师采取标本后必须详细填写“病理检查申请单”，要求字迹清楚，不得空项。

2、病理科收集标本时，必须查对患者姓名、性别、病案号、标本、固定液等。

3．病理科制片时，应查对编号、标本种类、切片数量和质量。

4．病理科出具诊断时，应再次查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断及相关诊疗建议。

5．病理科发报告时，必须查对科别、患者姓名等内容，并由接收者签字。

目标二：

建立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

一、常规诊疗活动中下达医嘱的方式

1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

2．医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。

3．对手术后和产后患者要停止术前和产前医瞩，重开医嘱。

4．医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱需要有明确的澄清流程，必须向主管医师询问清楚，对方确认后方可执行。

5．需要下一班护士执行的临时医瞩，交接班时要说明，并在护士值班记录上标明。

6．护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长主持总查对一次。

护理部每月对医嘱单进行抽查。

医生下达医嘱后，由护士打印成纸质版并签字确认。

二、紧急情况下下达医嘱的方式

1、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医师查对无误才可执行。

事后医师要及时补记医嘱。

在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，医生下达口头临时医嘱，护士应向医生重复，在执行时实施双重检查，待医生确认无误后，方可执行。

保留用过的药品空安瓿，经二人核对登记后再弃去。

2．无医嘱时，护士不得对患者做对症处理。

但在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后要做好记录，并及时向经治医师报告。

3、医务处、药学部每月对住院医嘱及门诊处方进行点评。

目标三：

确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

一、患者进入手术室前查对

接患者入手术室前，由手术室接患者护士查对患者病案的姓名病案号、科室是否与腕带一致，查对科室、患者姓名、性别、病案号、手术名称、手术部位及其标志、手术时间、手术房号与通知单是否相符；查对按手术医嘱所带的物品（CT、X光片）、药品是否齐全，药品用法是否明确；查对血型单和配血报告。

2、手术患者、手术部位及术式查对

1、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或手术部位在患者送达术前准备室或手术室前，进行标记。

2、对手术部位进行标记时，要求标记实施者及患者共同参与。

3、手术开始前，严格执行“术前暂停一分钟”要求，由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位等内容。

4、严格实施“三步安全核查”并正确记：

第一步：

麻醉开始前，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方应按“手术安全核查表”的要求依次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗苗药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

其中头、颈、胸、肾、疝、乳腺、肢体等手术应在手术单上注明术侧。

第二步：

切皮前，麻醉医师、手术医师、巡回护士应再次核查“手术安全核查核对表”上相关内容。

共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：

手术结束出手术间前，麻醉医师、手术医师、巡回护士核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，无误后患者方可离开手术间。

目标四：

执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

一、洗手与卫生手消毒

1、在下列情况下，必须进行洗手或卫生手消毒：

（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

（5）接触患者周围环境及物品后。

（6）处理药物或配餐前。

（7）院感对手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率进行严格监管。

（8）职能部门对手卫生有相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示，并对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

2、洗手与卫生手消毒的选择原则：

（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（3）医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

3、医务人员洗手方法：

（1）在流动水下，使双手充分淋湿。

（2）取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

（3）严格按照医务人员洗手方法（六步洗手法）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

4、医务人员卫生手消毒方法：

（1）取适量的速干手消毒剂于掌心。

（2）严格按照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

二、外科手消毒

外科手消毒应先洗手，后消毒。

不同患者手术之间、手套破

损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

1、洗手方法与要求

取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下l/3，并认真揉搓。

清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

流动水冲洗双手、前臂和上臂下l/3。

使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下l/3。

2、手消毒方法

（1）冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下l/3，并认真揉搓2min-6min，用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。

流动水应达到GB5749的规定。

特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。

手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

（2）免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下l/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。

手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

3、注意事项

（1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。

（2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

（3）洗手与消毒可使用海绵、其它揉搓用品或双手相互揉搓。

（4）术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

（5、用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

目标五：

特殊药物的管理，提高用药安全

一、特殊药品的使用与管理规章制度

1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用、存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

2．建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范管理；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

3、病房存放的高危药品，如高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9％的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等必须单独存放，不得与其它药物混合存放，并有醒目标志。

4．病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌、无菌物品严格分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类、分室存放管理。

5、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。

6、医务处、护理部定期按照规定对临床医师和护士进行定期药物质量及安全培训，增强药品质量和安全保证意识，培养和规范药品使用良好行为并对病区进行用药安全现场检查，促进用药安全操作规程持续改进和管理制度完善，提高用药安全水平（药品具体管理办法详见附件）。

二、处方或用药医嘱在执行时应有严格的核对程序

1、所有处方或用药医嘱在执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

2、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

3．严格执行药品不良反应监测管理，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

4．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

5、严格执行输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：

临床“危急值”报告制度

一、危急值的定义

危急值是指可能严重影响病人健康甚至导致病人死亡的各种异常检查（验）结果（包括临床检验项目、放射诊断、病理检查、超声诊断检查项目等），通常需要临床医师紧急处理。

二、危急值的确立

1．危急值项目和值界限的确认目前没有全国统一标准，可根据医院的实际情况，由医务处组织，临床检查科室和临床医护人员共同确定。

2．临床检查科室在实际工作中要经常听取临床医护人员的意见和建议，每年对以上建议进行汇总，并根据需要对“危急值”进行修订，报医务处备案。

三、严格执行危急值报告制度

及时报告危急值，是保证医疗安全十分重要的环节，危急值一旦出现，必须迅速报告。

1、当出现危急值时，检查科室必须立即确认仪器设备运行是否正常，检测试剂是否有效、室内质量控制是否正常等，必要时要对检查（验）结果进行复查。

在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下在《危急值报告登记本》上进行详细记录，并立即电话和HIS系统通知检查（验）申请部门相关人员，随后发放最终报告。

2、门、急诊患者，检查（验）部门通知相应科室门诊服务台，门诊服务台护士在接到危急值报告后必须在《危急值报告登记本》上详细登记并立即转告检查申请医师，接诊医师在《危急值报告登记本》上签字确认、填写相关信息并负责通知患者及患者随后医疗救治（病人联系方式可在就诊卡信息中查找）。

门诊服务台护士无法与首诊医师取得联系时，立即报告首诊医师所在科室主任。

3．病人就诊时，门诊护士应要求病人正确完整填写门诊首页，建卡处要完整录入病人的信息，以便需要时能及时联系病人。

4．住院患者和急诊留观患者，检查（验）部门将危急值告知病区主班或值班护士后，护士必须在《危急值报告登记本》上做详细记录并及时转告病人主管医师或值班医师。

医师接到危急值报告后需在《危急值报告登记本》上签字确认，立即做出相应处理并及时在病程记录中进行详细记录。

5.《危急值报告登记本》记录内容需至少保存2年以备查。

目标七：

防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

一、关注重点人群

对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

二、正确使用防跌倒/坠床患者危险因素评估表

责任护士接待新入院、转科患者时，根据患者病情，选择评估的事件项目（在相应的事件类型选项框内打勾）。

1、总分≥45分提示为高危人群，与患者/家属进行沟通，告知患者存在跌倒/坠床的危险隐患，对患者/家属进行相关知识的健康宣教，并要求其在健康宣教记录单上签名。

2．采取预防跌倒/坠床措施，在患者床头挂“小心跌倒/坠床”等安全预瞀标识及采取其它防范措施。

3．责任护士定期检查安全防范措施的落实情况。

4．护士长每周对高危患者进行再次评估。

在护理记录中记录评分情况和有无意外发生，直至高危因素解除、出院、转科、死亡。

5．跌倒/坠床危险因素评分表保存于护理病历中。

6、如发生跌倒/坠床事件，应立即按流程上报至护理部，科室应组织相关人员讨论意外事件发生原因并提出防范措施，以防再发生。

三、跌倒/坠床预防及申报管理制度

1、入院当天根据患者的疾病程度、用药情况、身体状况等进行评估，向家属及患者询问是否有坠床/跌倒史，对高危患者采取以下措施：

（1）加强健康宣教，增强患者自我保护意识。

（2）指导患者熟悉病房环境。

（3）环境保护措施：

病房内有充足的光线；地面干净、不潮湿；危险环境有警示标识；有潜在危险的障碍物要移开。

（4）固定好病床、轮椅等可移动物品，确保患者安全。

（5）患者睡觉时加床档，离床活动时应有人保护。

（6）呼叫器放于患者易取位置，及时回应患者的呼叫。

（7）当患者头晕时，确保其在床上休息。

2、定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器具。

3、患者不慎跌倒/坠床，本着患者安全第一的原则，护士应立即奔赴现场，马上通知医生，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低。

4、护士应对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断患者的意识状态。

5、医生到场后，护士协助医生进行检查，为医生提供相关信息。

若病情容许，将患者移至病床或抢救室，实施救治。

6、协助医生通知患者家属，做好相应解释工作。

7、当班护士应即时向护士长汇报并认真填写“患者跌倒/坠床登记表”，护士长应在24小时内上报护理部质控组（夜班通知护理部值班人员）。

护理部质控人员将上报情况及追踪结果记录在案。

8、护理部质控组人员接到上报后尽快到病房查看患者情况，协助病房护士长做好患者、家属安抚工作。

9、针对发生跌倒/坠床事件，科室要召开全体护士会，进行分析讨论，查找不安全隐患井做出相应防范措施。

10、发生坠床/跌倒的护理单元，有意隐瞒不报者，一经护理部发现将严肃处理。

11、护理部定期组织有关人员进行事件分析，制定方法措施，不断完善护理管理制度。

目标八：

防范与减少患者压疮发生

一、认真实施有效的压疮防范制度与措施

1、压疮危险因素指征为：

活动受限、强迫体位、长期卧床、晚期肿瘤、重要脏器功能衰竭等患者。

2、压疮危险评估分值≥10分（Waterlow评分）时，填写“压疮危险因素评估表”，科室密切观察患者皮肤情况。

3．压疮危险评估分值≥20分（Waterlow评分）时，压疮发生的危险性增大，定为高危的患者。

填写“压疮危险因素评估表”并在24小时内上报护理部质控组。

4、对已填写“压疮危险因素评估表”的患者，科室要高度重视，加强对患者的基础护理，认真落实预防措施并做好记录。

同时，护士应按照护理部要求及时上报。

5、护士长应将高分患者纳入科室重点护理质量管理范围中，每月在护士长手册上对预防、发生、治疗压疮情况、转归进行登记分析。

6、护理部质控组收到上报表，定期巡视，指导和督促预防措施的落实。

7、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，病区护士长应及时上报护理部质控组，经护理部“护理问题审定委员会”讨论后，确定其性质。

二、落实压疮护理与申报管理制度

1、科室对于院外自带、压疮危险因素评估高危评分的患者应如实填写护理记录单和压疮相关表格，并在24小时内上报护理部质控组。

2、对高危评分患者，科室应采取积极有效的护理措施，预防压疮发生。

3、对院外自带压疮，科室应采取有效护理措施促进压疮愈合。

4、科室与科