深圳市劳务工医疗保险知识问答.docx

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深圳市劳务工医疗保险知识问答

深圳市劳务工医疗保险知识问答

［稿件来源：

深圳市社会保险基金管理局医疗处］

1、深圳市为什么要建立劳务工医疗保险？

答：

为了建立和健全深圳市的医疗保障体系，保障劳务工的基本医疗需求，促进深圳经济持续发展，而建立劳务工医疗保险。

2、《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》什么时候开始实施？

答：

《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》（以下简称为《暂行办法》）将于2006年6月1日起正式实施。

3、何种企业、人员可以参加深圳市劳务工医疗保险？

答：

本市所有企业及与其建立劳动关系的劳务工，都可以参加。

4、《暂行办法》所称的劳务工是指什么人员？

答：

本办法所称的劳务工，是指与企业建立劳动关系的非深圳户籍员工，但不包括超过国家法定退休年龄的人员，也不包括机关事业单位、民办非企业机构、团体等及与其建立劳动关系的人员。

5、目前我市社会医疗保险有哪几种？

答：

已经建立的社会医疗保险有基本医疗保险、地方补充医疗保险和劳务工医疗保险，其中基本医疗保险分为住院医疗保险和综合医疗保险两种形式。

6、劳务工只能参加劳务工医疗保险吗？

答：

不是的。

用人单位和劳务工可以选择参加劳务工医疗保险或住院医疗保险，也可以经用人单位申请参加综合医疗保险。

7、哪一主要部门管理劳务工医疗保险?

答：

深圳市劳动和社会保障局负责劳务工医疗保险政策制定和基金监督；深圳市社会保险基金管理局负责基金筹集、管理和费用结算，以及定点医疗机构的资格审核、监管。

深圳市社会保险基金管理局，在各行政区都设有社会保险基金管理处，大部分街道设有社会保险基金管理站。

各级定点医疗机构负责按规定为劳务工医疗保险参保人提供医疗服务。

8、实施深圳市劳务工医疗保险遵循什么原则？

答：

劳务工医疗保险遵循低水平，广覆盖，逐步推进，以及劳务工医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。

9、深圳市劳务工医疗保险基金如何管理？

答：

劳务工医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

劳务工医疗保险不设立个人帐户。

10、劳务工医疗保险基金不敷使用时，怎么办？

因疾病暴发流行、严重自然灾害、政策调整等特殊情况，基金不敷使用时，由政府财政给予补贴。

11、深圳市劳务工医疗保险基金有哪些来源渠道？

答：

劳务工医疗保险基金来源为用人单位和劳务工缴交的保险费及其利息，财政补贴和其他收入。

12、什么是结算医院？

答：

与市社保机构直接进行费用结算的定点医疗机构称为结算医院。

结算医院除按规定为劳务工医疗保险参保人提供医疗服务外，负责与其下属的定点医疗机构结算门诊医疗费用，并负责办理参保人到结算医院以外就医的转诊手续。

13、什么是绑定社康中心？

答：

参保单位选定一家定点医疗机构作为本单位参保人的就医点，即为该单位选定的定点医疗机构，简称为绑定社康中心。

14、劳务工医疗保险费征收方式如何？

答：

劳务工医疗保险费与工伤保险及其他社会保险费捆绑征收。

15、深圳市劳务工医疗保险缴费标准是多少？

答：

劳务工医疗保险缴费标准为每人每月12元，其中用人单位缴交8元，劳务工个人缴交4元，劳务工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。

16、劳务工医疗保险费是否列入成本或征税？

答：

用人单位缴交的劳务工医疗保险费列入成本，劳务工个人缴交的劳务工医疗保险费在税前缴纳。

劳务工医疗保险基金及其利息免征税、费。

17、如何缴交劳务工医疗保险费？

答：

用人单位办理参保手续后，其劳务工医疗保险费由用人单位的开户银行按月代收，并转入市社保机构在银行开设的劳务工医疗保险帐户。

18、办理参加劳务工医疗保险手续时，要提交申请书吗？

答：

办理参加劳务工医疗保险手续时，必须提交申请书。

19、如何办理《深圳市劳动保障卡》？

答：

办理《深圳市劳动保障卡》应经过三个步骤：

一是申报，企业申报时，应提交参保人数码照片回执（参保人应在市公安机关认可的第二代身份证联网照相馆拍照），申报的方式可分为企业网上申报和社保部门前台申报，网上申报时由企业直接打印出“制卡清单”，前台申报时企业应填报《深圳市企业员工参加社会保险申报表》给社保机构征收部门，由征收部门打印出“制卡清单”。

二是制卡，企业必须凭“制卡清单”或申报表及数码相片回执（按人员姓名顺序排序），到社保部门指定窗口交纳工本费并收取回执，由制卡部门制卡。

三是领卡，由企业凭回执到社保机构指定部门领卡，参保人再从企业领回自己的《深圳市劳动保障卡》。

20、劳务工医疗保险基金如何分配？

答：

缴交的劳务工医疗保险费，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用；5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用；1元用于调剂。

21、劳务工医疗保险缴费标准不能改变吗？

答：

劳务工医疗保险基金实行当年核算。

不足支付时，在下年调整缴费标准。

缴费标准调整方案由市劳动保障部门提出，报市政府批准。

22、享受劳务工医疗保险待遇的起止时间有何规定？

答：

参保人自办理参加劳务工医疗保险手续次月1日起享受《暂行办法》规定的待遇。

停止缴费的，自停止缴交月的次月1日起停止享受劳务工医疗保险待遇。

23、2006年6月份应按什么规定享受待遇？

答：

2006年5月份缴费的参保人，6月份按《深圳市劳务工合作医疗试点办法》（以下简称为《试点办法》）规定享受待遇；6月份缴费的参保人，7月份按《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》规定享受待遇。

24、劳务工医疗保险药品目录如何确定？

答：

住院使用的劳务工医疗保险药品目录，执行《国家基本医疗保险药品目录（2004年版）》；将《国家基本医疗保险药品目录（2004年版）》的甲类药品和遴选的部分乙类药品，共1200种，作为门诊使用的劳务工医疗保险药品目录。

25、劳务工医疗保险基金如何支付门诊（急诊）药品费用？

答：

使用药品目录内药品所发生的费用，属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的，门诊基金分别支付80%和60%。

26、劳务工医疗保险基金如何支付门诊诊疗项目或医用材料费用？

答：

使用《深圳市劳务工医疗保险诊疗项目录》（以下简称诊疗目录）内诊疗项目或医用材料所发生的费用，单项价格在90元以下的，门诊基金全额支付；单项价格在90元以上的，门诊基金支付90元。

27、劳务工医疗保险基金如何支付门诊大病费用？

答：

门诊大病是指慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗。

门诊大病发生的医疗费用属于药品目录、诊疗目录范围内的，由住院统筹基金支付50%。

28、与《试点办法》相比，《暂行办法》规定的门诊待遇有哪些变化？

答：

试点期间，劳务工医疗保险门诊费用报销率在75%左右，经过以下调整，可以提高到79%。

一是扩大药品目录，由900种增加到1200种；二是90元以上的诊疗项目基金由不支付改为支付90元。

另外，门诊待遇还作了以下调整：

一是慢性肾功能衰竭门诊透析费用报销率比《试点办法》提高了20个百分点；二是器官移植后用抗排斥药，及恶性肿瘤化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，其门诊费用，由《试点办法》规定的基金不支付改为按规定报销50%。

另外，参保人因病情需要经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用，报销率也提高了40个百分点；明确在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用的报销比例，即为按《暂行办法》规定应由基金支付费用的70%报销。

29、与《试点办法》相比，《暂行办法》规定的住院待遇有哪些变化？

答：

1、扩大住院药品目录，由原来的900种，扩大到2077种（执行国家基本医疗保险药品目录）。

2、提高药品记帐比例，甲类药品由原来的80%提高到100%，乙类药品由原来的60%提高到80%。

3、提高诊疗项目记帐比例，单价在90元以下的，由原来的80%提高到90%；单价在90元以上的，由原来的40%提高到80%。

4、提高一般医用材料记帐比例，单价在90元以下的，由原来的80%提高到90%；90元以上的，由原来的30%-50%提高到60%-80%。

5、降低住院起付线，在原来标准基础上降低100元。

6、降低院级自付比例，在原来标准基础上，一级医院降低5个百分点，其他级别医院降低10个百分点。

7、明确输血费报销率为50%。

8、参保人因公外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的住院费用，报销率由原来基金应支付费用50%提高到90%。

30、基金支付住院医疗费用实行什么制度？

答：

实行住院起付标准制度（起付线）和年度最高支付限额制度（封顶线）。

31、什么是住院起付线？

答：

在统筹基金支付住院医疗费用之前，参保人按规定先自付一定数额的医疗费用，统筹基金才开始按规定的一定比例给付，先由个人负担的住院医疗费数额标准，就是住院费的“起付线”，即“起付线”以下属于劳务工医疗保险保障范围内的住院医疗费用，基金不予支付。

32、住院起付线标准是多少？

答：

市内一级及以下医院200元，市内二级医院300元，市内三级医院400元，市外医院500元。

同年内多次住院，每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元，直至住院起付线为零。

例如，某参保人7月份首次在二级医院A住院，起付线为300元，10月份第二次在三级医院B住院，起付线费300元（即400元减100元），12月份第三次在一级医院C住院，起付线为0元（即200元减200元）

33、什么是“封顶线”？

答：

封顶线就是每一医保年度内劳务工医疗保险基金赔付给每一位参保人的最高限额，通俗地说，就是一年内个人可以报销的最高限额。

34、“封顶线”标准是多少？

答：

劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额（“封顶线”）为本市上年度城镇职工年平均工资的2倍。

2005年度本市城镇职工年平均工资为32476元。

35、参加劳务工医疗保险时间长短不同，其“封顶线”一样吗？

答：

不一样。

按规定，劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额（“封顶线”）不超过本市上年度城镇职工年平均工资的2倍，并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩，具体标准为：

（一）连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的0.5倍；

（二）连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的1倍；

（三）连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的1.5倍；

（四）连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的2倍。

36、在不同级别的医院住院，其费用报销比例一样吗？

答：

不一样。

在起付线以上属于住院统筹基金记帐范围的住院医疗费用，由基金按一定比例支付（这一比例称为“院级支付比例”），具体支付比例如下：

市内一级医院、市内二级、市内三级、市外医院，分别为95%、90%、80%、70%。

可见，住院的医院级别越高，报销比例越低。

之所以这样设置，一是劳务工医疗保险参保人较为年轻，大部分的疾病可以在级别较低医院诊治，二是有利于提高基金使用效率，也有助于引导参保人合理利用卫生资源。

37、住院时，个人要自付哪些费用？

答：

参保人住院时个人应负担的费用有：

目录外药品费用、目录外诊疗项目及医用材料费用；目录内药品、目录内诊疗项目及医用材料费用中，按比例自付的部分；住院起付线；因医院级别不同按不同比例自付的医疗费用；超过“封顶线”以上的费用。

38、员工原来参加住院医疗保险，现在改为参加劳务工医疗保险，能不能用其连续参加住院医疗保险的时间，计算劳务工医疗保险的“封顶线”？

答：

可以。

参保人由参加我市社会医疗保险（即住院医疗保险或综合医疗保险）转为参加劳务工医疗保险的，其连续参加社会医疗保险的时间可视同连续参加劳务工医疗保险的时间。

39、员工原来参加劳务工医疗保险，现在改为参加综合医疗保险，能不能用其连续参加劳务工医疗保险的时间，计算综合医疗保险的“封顶线”？

答：

按规定，“封顶线”与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩。

我市建立了多层次的医疗保险，参保人可以选择不同层次的医疗保险，就存在从一种险种转到另一险种的可能。

为了体现公正性，同时体现不同险种的缴费水平、待遇水平的差别，《暂行办法》规定：

参保人由参加劳务工医疗保险转为参加我市社会医疗保险的，其连续参加劳务工医疗保险的时间，部分视同连续参加社会医疗保险的时间，具体计算方法是：

由参加劳务工医疗保险转为参加住院医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以2，视同连续参加住院医疗保险时间。

由参加劳务工医疗保险转为参加综合医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以12，视同连续参加综合医疗保险的时间。

40、如何就医？

答：

按规定，用人单位在投保时，应根据参保人实际工作所在的街道就近选择一家定点医疗机构作为其就医点（即选定的定点医疗机构，简称为绑定社康中心）。

一般情况下，劳务工医疗保险参保人凭《深圳市劳动保障卡》在其绑定社康中心就医，特殊情况下，可以在与其绑定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心或医疗服务站就医，到结算医院本部及结算医院外就医的应办理转诊手续。

在急诊情况下，可以不在绑定社康中心就医，但所发生的费用，由参保人先垫付，报销的比例也比在绑定社康中心就诊时低。

41、如何知道自己的绑定社康中心？

答：

企业在办理投保缴费时，必须根据参保人实际工作所在的街道，就近选择一家定点医疗机构作为本单位参保人的就医点（即绑定社康中心），并将绑定社康中心的名称、地理位置、所属的结算医院及其地理位置等情况告知本单位的员工。

另外，参保人可以携带《深圳市劳动保障卡》到我市医疗保险定点医疗机构刷卡，系统会提示正确的绑定社康中心。

42、暂时还没领到《深圳市劳动保障卡》，能否就医？

答：

可以就医。

但必需凭身份证、工作证、制证回执就医。

43、员工上月参加住院医疗保险，本月转为参加劳务工医疗保险，跨月住院的医疗费用按哪一种规定报销？

答：

按住院医疗保险规定报销。

参保人从一个险种转参加另一险种，跨月住院的医疗费用按前一险种的规定报销。

44、和综合医疗保险相比，劳务工医疗保险门诊就医有何不同？

答：

以就医程序来说，综合医疗保险参保人，可以任选一家定点医疗机构就医，但劳务工医疗保险参保人，必须先在选定的定点医疗机构（即绑定社康中心）就医，必要时再转诊。

就费用来源来说，综合医疗保险参保人，门诊费用是从个人账户支出，年度内门诊费用超过市上年度城镇职工年平均工资10%以上的，超过部分由统筹基金支付70%；而劳务工医疗保险参保人，没有个人账户，其门诊费用是从劳务工医疗保险门诊基金支出。

两者报销额都受到“封顶线”的限制。

45、和住院医疗保险相比，劳务工医疗保险住院有何不同？

住院医疗保险住院待遇比劳务工医疗保险高，主要体现在药品目录范围较大（执行广东省基本医疗保险药品目录）、目录内药品费用均记帐、特殊医用材料及进口材料费用可以按一定比例报销、不设住院起付线、不设置院级支付比例（基金根据参保人是否在职按比例偿付目录内医疗费用）。

另外，住院医疗保险参保人可以任选一家定点医疗机构住院就医。

劳务工医疗保险住院待遇相对较低，除药品目录范围较窄、乙类药品记帐费用80%、特殊医用材料及90元以上进口材料费用不支付外，还设有住院起付线和不同的院级支付比例。

劳务工医疗保险住院执行逐级转诊制。

46、如何办理住院转诊手续？

答：

因病情需要转诊到非结算医院，必须由结算医院出具转诊证明。

一般转诊程序为，市内一级医院向市内二级医院转诊，市内二级医院向市内三级医院转诊，市内三级医院向市外三级医院转诊。

因病情需要，可以由结算医院直接转诊到市内同级或上一级有专科特长的医院或专科医院。

每级转出医院都应向转入医院出具转诊证明。

47、门诊转诊的医疗费用报销比例是多少？

答：

因病情需要经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用，按《暂行办法》规定应由门诊基金支付的费用报销90%，即报销比例较在绑定社康中心就诊时低10个百分点。

48、在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用，能不能报销？

答：

可以报销，按《暂行办法》规定应由门诊基金支付的费用报销70%。

49、因公外出或出差发生抢救的医疗费用能报销多少？

答：

参保人因公外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的住院费用，按住院统筹基金应支付费用的90%报销，即报销比例较一般情况下经结算医院转诊住院的低10个百分点。

50、那些医疗费用应到结算医院办理报销手续？

答：

属于下列情况发生的医疗费用，先由参保人与就诊的医疗机构进行现金结算，再到结算医院按规定报销。

（一）因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用。

（二）在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用。

（三）经结算医院核准转诊到指定的非结算医院发生的住院费用。

（四）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《深圳市劳动保障卡》损坏不能记帐的门诊费用。

51、那些医疗费用到社保机构办理报销手续？

答：

属于下列情况发生的医疗费用，先由参保人与就诊的医疗机构进行现金结算，再到辖区的社保机构按规定报销。

（一）慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用。

（二）因公外出或出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用。

（三）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《深圳市劳动保障卡》损坏不能记帐的住院费用。

52、劳务工医疗保险医疗费用报销的时限有何规定？

答：

报销时限为：

报销门诊医疗费用的，在费用发生之日起三个月内；报销住院医疗费用的，从出院日起三个月内。

53、办理报销手续时需带那些资料？

答：

办理报销手续时，需要出具转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明（门诊）、出院诊断证明书或出院小结（住院）、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和《深圳市劳动保障卡》等资料。

54、到港、澳、台地区以及国外治疗的医疗费用可否报销？

答：

参加人到港、澳、台地区以及国外治疗发生的医疗费用，劳务工医疗保险基金不予报销。

55、诊治各种意外事故造成伤害的医疗费用能否报销？

答：

不能报销。

工作中发生的意外事故，按国家工伤保险条例处理；生活中发生的意外事故，属于商业保险范围。

由于劳务工医疗保险缴费水平较低，保障范围不宜太大，不可能包罗万象，同时不易判别“各种意外事故”属不属于工伤保险范畴，管理成本也较大。

因此，“各种意外事故”暂不列在劳务工医疗保险保障范围内。

56、除了各种意外事故造成伤害外，还有那些情形劳务工医疗保险基金不予报销的？

答：

①未经转诊自行到非结算医院治疗的，但有危及生命体征需就近抢救的除外；②自购药品的；③因交通事故、医疗事故、其他责任事故造成伤害的；④因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的；⑤因他人侵害行为造成伤害的；⑥国家、省、市医疗保险规定的其他情形。

57、使用那些诊疗项目劳务工医疗保险基金不予报销？

答：

①门诊诊金、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；②美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；③正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险项目；④特殊医用材料（包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、血管内导管、血管内支架、心脏血管内球囊）和单价在90元以上的进口医用材料；⑤眼镜、义齿、助听器等康复性器具；⑥各类器官或组织移植；⑦气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；⑧各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；⑨各种科研性、临床验证性的诊疗项目；⑩国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。

58、使用自费项目是否享有知情权？

答：

定点医疗机构为参保人提供规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人或其亲属签字同意。

参保人享有知情权，有权要求医疗机构提供费用明细清单。

定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，应当执行劳务工医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。

59、定点医疗机构门诊基金有结余，如何使用？

答：

定点医疗机构年度结余的门诊基金，全部转下一年度继续使用。

60、社保机构如何与定点医疗机构进行门诊费用结算？

答：

市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险门诊医疗费用，采用“定额包干、按月偿付、年度总算”的方式。

市社保机构根据参保人选择就医的情况，根据参保人数核算分配到结算医院的基金数额，以核算数额为基数，预留5%作为与医疗服务质量挂钩的费用后，其余95%按月划拨给结算医院统筹管理，由结算医院负责分配与结算。

市社保机构参照《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法》，对劳务工医疗保险服务质量进行考核。

年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。

61、社保机构如何与定点医疗机构进行住院费用结算？

答：

市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险住院医疗费用，采用服务单元结算方式为主，辅以单病种结算等方式。

服务单元结算方式采取与各定点医疗机构协议平均住院人次费用为标准，按月偿付、年终结算。

每月按应偿付总额的95%支付，预留5%作为与医疗服务质量挂钩的费用，年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。

62、定点医疗机构不按规定提供医疗服务怎么办？

答：

定点医疗机构不按规定向参保人提供应享有的医疗服务而损害参保人利益的，或者应予转诊而未予转诊造成不良后果的，市社保机构根据情节轻重，可予以警告、通报批评、暂停或者取消其定点医疗机构资格，并按协议规定扣付违约金。

63、用人单位不按规定办理参加劳务工医疗保险有什么后果？

答：

用人单位未按规定缴交的劳务工医疗保险费不得补交，未缴费期间发生的住院费用由用人单位参照《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的规定支付；门诊费用由用人单位按照《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》的规定支付。

64、参加劳务工医疗保险后，产前检查、住院分娩的费用能否由基金支付？

答：

不能。

劳务工医疗保险参保人的产前检查、住院分娩等医疗费用，按照国家、省、市有关规定处理。