医疗质量、安全、服务、价格管理持续改进实施方案2018年版.doc

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医疗质量、安全、服务、价格管理持续改进方案

我国改革开放30年取得了巨大成绩，医疗保障体系得以完善，从而使人人享有基本医疗服务的目标得以实现，让广大人民群众普遍受惠于社会发展带来的成果，但因人民群众的医疗服务需求与医疗卫生服务能力的发展之间的矛盾没有得到根本性解决，人民群众看病难看病贵的问题依然严峻，我国人口多的基本国情是重要原因，但与各医疗机构的基本设施、管理体系、服务体系的落后状态有必然联系，在我院表现尤为突出。

为实现“一切为了病人”的服务宗旨，医院以开展新一轮等级医院评审为主抓手、以提高医疗质量、保障医疗安全改善医疗服务，降低医疗价格为手段，从而实现为病人提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务的目标特制定本方案：

一、持续管理改进领导小组

组长：

XXX：

全面指挥持续改进工作并追踪评估各项持续改进进程与实效。

副组长：

XXX：

负责医疗质量的持续改进工作，刘方文协调。

XXX：

负责医疗安全的持续改进工作，童雄英、曾晓玲协调。

XXX：

负责医疗服务的持续改进工作，郭玉兰、黄香玉协调。

XXX：

负责医疗价格的持续改进工作，黄英锦、张斌协调。

XXX：

负责设施管理的持续改进工作，黄英锦协调。

XXX：

负责安全保卫、消防安全、有害物资、全院应急管理的持续改进工作，黄剑协调。

成员：

XXXX，均服从各组组长调配、协助资料的收集、整理、汇总、上报工作。

二：

方法步骤

各小组均把PDCA作为管理体系运转的基本方法、并调动小组各成员的积极性，收集、分析医院数据资料，综合运用各种管理技术和方法优化流程等途径来增强全院抵御风险的能力，从而提高医院医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，降低医疗价格。

（一）发现问题阶段

从高风险、高频率、易出错的问题入手，同时注意贯彻落实卫生行政部门的政策的程度和差距、医院的年度目标实现状况及倾听医院内外部的声音进行分析、汇总，找出并确认问题，利用标杆分析法，趋势图标示出医院就质量、安全、服务、价格管理方面存在的不足和缺点。

医疗质量方面应注重医院规模、人才队伍建设、危重死亡病例讨论、术前评估、医患沟通、病历书写、临床路径等方面查找不足。

医疗安全方面应注重医疗技术、合理用药、医院感染等重要环节，以及护士配比、手术安全核查，手术分级管理等方面查找不足。

医疗服务方面注重后勤支技、环境卫生，部门协同、优质护理、满意度调查，排队叫号等候时间、门诊医疗服务力量的合理调配等方面查找问题。

医疗价格方面注重合理用药、合理检查、合理治疗、抗生素的分级管理，用药的指征、高值耗材的使用，人均住院费、用药比、基药使用率、医保报账比例等方面查找不足。

设施设备管理方面注重医院急救诊疗设备管理、保养、维护、采购等方面查找不足。

全院应急管理方面注重应急演练方面查找不足。

（二）成立CQI小组

各小组组长及协调员围绕发现的问题，运用质量管理理论和方法、改进工作质量、提高经济效益，小组组长应把握质量改进任务、定期组织沟通协调会议，在改进达到效果后在医院范围内做汇报，将成功的经验进行分享，并形成规范的制度流程在医院范围内实施，各小组可把发现问题的重要性，在小组内指定专门负责某一问题并成立分组建立PDCA循环改进小组。

（三）明确现行流程和规范，查找最新知识和有用信息

该步骤主要涉及以下几个方面

1、画出流程图：

任何流程上的改变都要进入PDCA循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现，根据质量改进项目的主题、调研管理的流程并绘制流程图。

2、识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息。

3、找出关键质量特性。

4、建立流程监控指挥标并收集数据。

流程图上记述的内容必须是直接观察所得，图表应提供尽可能全面的信息，所有图表都应具备有关信息的表头，所记录的流程应明确说明起点与终点，以及该方法是现行的还是建议的。

（四）问题的根本原因分析

通过使用鱼骨头、排列图、散点图等工具分析数据资料，并通过分析的结果、反复问一个为什么，把问题逐渐引向深入最终找出导致问题发生的作用因素，同时也可以把要改进的流程看作是低效流程，从改变一个低效流程的角度分析问题，问题分析的同时要寻找存在问题与改进目标之间的差距。

低效流程或管理制度的改进措施

低效流程

改进措施

多余环节

消除

不清晰的环节

明确

步骤错序

重排

没有价值的步骤

最小化

效率不高的材料设备、工作环境或分配

改变

鱼骨图、排列图、散点图使用方法参照评审务实P332

（五）选择流程改进的方案

最佳改进方案的确定首先应遵循与医院宗旨相一致，其次要对达到目标的贡献最大，困难相对又较少的。

流程的选择应在现行或新形成的流程中选择，并须召开专门会议、集体思考、广开言路，确保所选工作流程方案便捷高效。

（六）计划阶段

针对完善医疗质量、安全、服务、价格管理制定改进计划，计划要明确制定行动计划和资料收集与分析计划，必须明确以下问题：

①确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完成什么样的任务。

②明确每个实施步骤工作，实施过程控制的方法。

③预计任务实施需要的时间。

④明确在改进过程的哪些环节实施测量。

⑤明确数据收集的方式及收集方式的科学性。

⑥明确改进项目的目的和意义，了解各阶段涉及的工作。

（七）实施阶段

根据计划进入实施阶段并根据改进计划实施改进措施，定期收集相关数据，利用检查表记录具体事件频率的表格。

在措施实施阶段应注意：

①如果在对策措施实施过程中遇到的困难，小组组长应组织成员讨论、修改对策措施、按新的对策措施实施；②每条对策措施实施完毕后，要收集、有关数据与对策表中的目标对比，检查对策措施实施是否彻底并达到要求；③小组组长除了完成自己的工作外，还要定期检查实施过程。

（八）检查阶段

在确保检验数据收集科学准确的基础上，确认实际结果是否达到预期目标或者与预期目标的差别及差距在哪里，并且确认每项措施的有效性并得出结论。

根据改进措施的效果及预期目标的达到情况，得出以下三种结论：

①保持对流程的改变，改进措施得到有效实施后出现的最佳结果；②放弃改变：

这种结果往往是由于医院内外环境等不可抗拒的因素影响导致的结果；③进一步研讨后再下定论，一般是在没有出现预期的结果时出现的结论。

在此定论之前需要确认是否严格按照计划实施对策，如果是就意味着对策失败，那就要重新进行最佳方案的确定，如果不是就要严格控制实施对策的执行，继续完善收集数据后给予定论。

（九）处理阶段

该阶段是流程标准化、经验推广及进一步总结的过程。

标准化要将整个流程制度化、确保系统流程稳定运行，并通过成果汇报等形式将经验从单一科室推广至全院。

进一步总结就是要发掘这一PDCA循环。

循环中尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环。

三、时间安排

医院质量、安全、服务、价格管理持续改进时间为8个月，从2014年5月1日至2014年12月31日止。

具体安排：

（一）发现问题阶段2014年5月1日至2014年5月15日。

（二）成立CQI小组2014年5月16日至2014年5月20日

（三）明确现行流程和规范，查找最新知识和有用信息阶段2014年5月21日至2014年5月31日

（四）问题的根本原因分析阶段2014年6月1日至2014年6月10日

（五）选择流程改进方案阶段2014年6月11日至2014年6月15日

（六）计划阶段2014年6月16日至2014年6月30日

（七）实施阶段、检查阶段、处理阶段2014年7月1日至2014年12月30日

四、工作要求

持续管理改进领导小组组长及成员务必高度重视持续改进工作、掌握时间进度、保持持续改进工作热情、团结协作、统筹协调、坚持与临床业务工作两促进、两不误，此次持续改进工作既是顺利通过新一轮等级评审工作的必要手段，也是完善医院管理工作的最佳选择，我们要通过这一持续改进工作达到以评促建的目的，确保通过一轮的持续改进工作使医院的各项管理水平上一新台阶。

其中危重死亡病例讨论、医患沟通、急救绿色通道、病历书写、手术分级管理、院感管理、合理用药、部门协同、后勤支持、抗生素的分级使用、人均住院费、设备管理及维护等必须纳入持续改进并进行一PDCA循环。

每个小组最少应完成五个管理方面的持续改进的问题调查、分析、汇总等工作，找出现有制度、流程存在缺陷的原因，选好流程改进计划，指定专门负责人组织人员进行PDCA循环持续改进工作。

每个小组应完成2—3个完整PDCA循环持续改进工作，领导小组将组织人员进行追踪调查评估，争取通过此一周期的医疗质量、安全、服务、价格管理持续改进工作对医院现有制度、流程进行全面梳理。

此次持续改进涉及医院管理工作各个方面，工作量大、繁琐，各个小组应多角度、多层次组织医院范围的人员参与，让多数人知晓医院在做什么、改什么、为什么等问题，医院在追踪评估时也主要针对参与人员进行访谈，全方位促使参与人员掌握了解医院的管理制度与流程，从而让全院医务人员更好地服务广大人民群众。