医疗质量考核实施方案1.doc

医疗质量考核实施方案1.doc

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冶金街社区卫生服务中心医疗质量考核实施方案

为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥中心医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进中心又快又好发展，制定本方案。

一、完善和调整医疗管理质量组织

1、中心设立医疗质量管理委员会，由中心常务副主任负责，中心各科室主任组成，负责制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗操作规程，对医疗、病案的质量进行全面管理，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查处理、负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

2、各科室设立质控小组，由科主任及相关人员组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规，医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和考核上报。

二、建立医疗质量检查考核机制

科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，并及时汇总分析。

三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制

①现场反馈处理

②周会通报

③每月的科室医疗会议上反馈

④每季度或半年的中心大会反馈

⑤奖惩兑现

四、考核具体办法

考评细则：

（一）、违反医德医风、发生医疗事故及其他规定的处理（附1、2、3条中涉及责任人按相关法律、法规处理）：

1、若发生二级以上（含二级）医疗事故，取消全中心各类人员医疗安全奖壹年；

2、若发生三级医疗事故，取消该科壹年医疗安全奖,全中心半年医疗安全奖；

3、若发生四级医疗事故，取消该科医疗安全奖壹年，全中心医疗安全奖一个季度；

4、若发生大的医疗纠纷，扣科室当月医疗安全奖50%，扣当事人当月医疗安全奖100%，当月绩效奖金50%（负责人、护士长扣60%）

5、医德医风检查，群众满意度≥85%，若发生收患者红包、私自收费、不收费、乱收费等违反中心有关规定的行为，扣当事人当月医疗安全奖金；

6、若与病人或家属发生打骂，不论任何原因，均扣当事人3个月医疗安全奖；

7、上班期间严禁职工间打架、骂人，违者扣当事人当月医疗安全奖；

8、旷工：

壹天以内扣个人一个月，两天扣一个季度，三天以上扣6个月医疗安全奖；

9、病、事假：

按个人病、事假实际天数，壹天扣当月20%的医疗安全奖，以此类推；

10、公假（公休、丧假、婚假、产假）：

一天扣当月20%，以此类推，5天扣完；

11、爱护仪器设备，上班合闸，下班断闸，按操作规程操作，凡违反操作规程或未断闸造成设备损坏，当事人按有关规定处理，扣1个月医疗安全奖；

12、科室内出现消防安全隐患，若出现事故扣科室全员当月医疗安全奖，扣责任人当月全部奖金及三个月医疗安全奖。

（二）、临床科室

1、门诊处方、病历，依照武汉市卫生局门（急）诊病历、处方质量评分标准执行；

2、疫情报告准确率≥95%，疫情上报不及时、登记不完整、凡发生漏报、瞒报情况时扣当事责任人当月医疗安全奖；

3、护理质量考核标准依照湖北省护理质量及红中集团护理质量考核标准执行；

4、三查八对执行率100%，发生不良后果者扣当事人当月医疗安全奖；

5、一人一针一管，毁型、消毒、浸泡执行率100%，若发现一例未按标准执行扣当月20%的医疗安全奖；

6、输液病人有输液卡，输氧病人有输氧卡，若发现一例违规扣当月20%的医疗安全奖；

7、门诊日志、五减免表格填写完整、及时，若不能及时填写或漏填，扣当月20%的医疗安全奖；

8、各科医务人员不得拒绝、推诿门急诊病人，医护人员应耐心解释及细心检查病人，如有患者及家属投诉，经调查核实，扣当月全月医疗安全奖。

（三）、药房

1、投诉按次数计算，一次扣当月20%的医疗安全奖，以此类推，扣完为止；

2、药品质量检查合格率≥95%,划价准确率≥98%，若发现违规，扣当月50%的医疗安全奖；

3、药品年报损率≤0.1%；

4、若发生病人使用错发药品造成医疗纠纷按细则一款中第4条执行。

5、发现药柜中一种失效药、过期药扣全科当月医疗安全奖。

（四）、行管后、财会

1、统计室、财务室：

按规定时间报统计及财务报表，帐目清楚，凭证完整及时，按期对帐，帐实相符，现金管理完善，及时送银行，每发生违规扣当月20%的医疗安全奖。

2、后勤：

（1）公用设施：

院内外清洁、无扬尘及明显损坏，每日定时清扫，并督导保洁；

（2）按院办通知协助组织做好全院室内外清洁，准备用具；

（3）按规定设置消防灭火设备，无过期失效；

（4）电脑管理人员每月维护电脑一次，保证网络正常使用，；

（5）搞好防盗、防火，每日检查出入通道，做到门好、锁好，后门随用随关，有记录；

（6）做好固定资产帐目，验收、签字、做帐、卡，才能报销；

（7）低值易耗物品帐、卡、物相符，无霉烂变质、丢失；

（8）按市、区、街、局、院有关要求，文字资料齐全，台账清楚；

（9）科室报修电、水、灯、设备、器械接通知后分轻重缓急组织检查，鉴定故障位置及维修时间，按时维修（急用设备、危及人身、财产安全的立即维修，延时后加重处理）。

（10）搞好后勤为临床服务工作，每月主动征求科室意见，按类别报分管院长；

若不能及时完成以上工作中任意一项，扣当月20%的医疗安全奖。

对全月未发生护理缺陷、医疗差错和医疗事故的科室，给予月度医疗安全奖。

医疗质量管理委员会将对中心的医疗安全不良事件进行核查审定，经中心办公会讨论通过，将给予170-200元奖励：

1、给予奖励200元的科室及人员是：

全科、公共卫生科、现代站、名流站

2、给予奖励170元的科室及人员是：

中心药房、财务室、收费室、名流及现代站收费员。

该医疗质量考核实施方案从2012年6月起开始执行，试用期人员不执行该标准。

2012年6月8日

考核时间：

年月日

门诊医疗质量考核记录表

考核内容

考核标准

考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、出勤考勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。

2、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、大病统筹等规定

合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。

3、门诊处方、病历书写合格率＞95%

未执行处方制度扣2分/张，处方不合格扣0.5分/张，门诊病历不合格扣2分

4、各种检查单书写合格率＞98%

发现一张不合格扣1分

5、门诊日志登记率100%

每下降1%，扣当事人2分，科室累计，35周岁以上测血压率100%，每下降1%，扣当事人2分，科室累计

6、疫情报告准确、及时并有登记

漏报、报告不及时（＞3天）、不准确、谎扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辨认扣2分/例，门诊日志或科室登记与商情报告不一致扣5分/例

7、医院感染管理

无菌操作规范，违反操作扣5分/人次，一次性医疗用品使用回收按有关规范执行，执行较差科室扣10分

8、其他内容

三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

考核人：

考核时间：

年月日

药剂科医疗质量考核记录表

考核内容

考核标准

考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、出勤考勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。

2、窗口服务质量

1、严格审方，准确划（核）价；2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问；3、现场检查或抽查处方，处方书写准确合格率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分

3、药品质量

药房做好通风，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分；

2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分

4、药品购进验收

1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣5分；2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分

5、特殊药品管理

严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，帐物不符扣10分并追究原因

6、药品效期预警

对3个月内到期的药品掌握上报，不能及进追踪扣3分

8、其他内容

三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

考核人：

考核时间：

年月日

护理质量自查考核月报表

考核内容

考核标准

考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、出勤考勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。

病房管理：

①床头柜清洁，规范摆放；②床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：

治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。

以每周一、四查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分。

基础护理合格率100%，一级护理合格率＞90%，常用操作技术合格率＞90%，五种表格书写合格率＞85%，责任制护理病员满意率＞95%，一人一针一管执行率100%

以每月护理组工作情况统计为基准，无记录1项扣5分，不准确扣1分。

统计指标不合格1项扣3分。

急诊急救：

急诊电话（手机）畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；记录完善

不定时抽查，任一项达不到要求扣5分

院内感染：

手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率＜0.1%　

不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣5分,科室记录不全扣3分,无记录扣5分,感染控制达不到要求扣20分

护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。

五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。

现场查看记录书写及执行情况。

不及时扣3分，不准确扣3分，不规范扣3分。

无记录扣5分/项

严格执业准入

无资质护士不得独立操作，违反扣10分

学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。

无记录不得分。

测试结果不合格、三基考核不合格扣5分。

其他内容

临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

自查人：

自查时间：

年月日

考核人：

自查时间：

年月日

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