病历修改流程.docx

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病历修改流程

电子病历系统修改确认流程

1. 医院各科室对电子病历系统现有功能提出修改需求时，需填写《电子病历程序修改确认单》（见附件2）。

2.由修改需求提出人填写《电子病历程序修改确认单》的“提交科室、提交时间、提交人、功能/菜单”等栏的内容，并在“程序修改要求”等栏内进行具体的文字说明，并由科室负责人签字确认。

3.涉及医生使用程序的修改内容需经过医务科负责人签字确认。

涉及护士使用程序的修改内容需经护理部负责人签字确认。

4.所有涉及病历格式的修改内容需经病案室负责人签字确认。

5.所有需追加开发费用的程序修改需要由相关院级领导签字确认。

6.签字确认后的《电子病历程序修改确认单》交信息科，由信息科最终确认“程序修改意见”。

信息科负责人签字确认，并将工作落实给开发商的维护工程师。

7.由开发商的维护工程师负责填写 “反馈信息”栏内说明，由信息办经办人负责与相关科室沟通，协商解决问题。

8.程序修改完成后，由信息科填写“实施情况”及“完成时间、信息办经办人”等信息。

开发商方在“主管工程师”栏内签字确认。

提交科室在“科室签字确认”栏内确认签字。

“备注”栏可填写工作提交科室对本次工作的满意程度反馈。

9.全部工作完成，《电子病历程序修改确认单》填写完毕后，编号入档备查。

 （流程图见附件1）   

附件1：

电子病历程序修改流程图

附件2：

电子病历程序修改确认单

电子病历程序修改确认单

提交科室

提交时间

提交人

编号

功能/菜单

提

交

科

室

程序修改要求：

科室签字确认：

相

关

科

室

医务科意见：

护理部意见：

病案室意见：

院级

领导

意见

信

息

科

程序修改意见：

信息科负责人：

交于时间：

交于工程师：

开

发

商

反

馈

实

施

情

况

完成时间：

主管工程师：

信息科经办人：

科室签字确认：

备注

电子病历修改制度 

1、医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

3、电子病历修改时必须标记准确的时间。

4、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。

5、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。

签字应采用法律认可的形式。

电子病历修改申请表

申请科室

修改项目

修

改

原

因

姓名

住院号

病历号

诊断

申请人：

日期：

科室主任意见

医务科审批意见

备注：

电子病历（医嘱）修改审批表

申请科室

更改内容（包括患者姓名、性别、是否医保及主管医师姓名等）

更改理由

科主任签字

年月日

医务科意见

年月日

信息科签字

年月日

关于修改电子病历的通知 

各临床科室，为了完善电子病历管理制度，现将原有的病案管理制度做如下补充：

已经提交到病案统计室的电子病历是不可以修改的，如果有特殊情况需要修改的电子病历，各临床医生必须填写《病案修改申请表》经相关部门批准后方可修改，并将申请表交到病案统计室存档。

病案修改申请表

科室

患者姓名：

住院号：

管床医生：

出院日期：

修改原因：

修改内容：

科主任签字：

医务科签字：

病案室签字：

修改人签字：

修改日期：

电子病历修改

1、医务人员应按照医院赋予的权限修改电子病历。

2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

3、电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。

4、电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。

5、电子病历修改时必须标记准确的时间。

6、电子病历