常用急诊重症操作规范.docx

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常用急诊重症操作规范

第三章常用急诊重症操作规范

四、气管插管术

【定义】

气管内插管术是一种将气管导管通过口腔或鼻孔经喉、声门置入气管内的技术。

为保持气道通畅、长期机械通气及麻醉等而建立的稳定可靠的人工气道，是急危重患者抢救治疗的重要措施之一。

常选用：

经口、经鼻和纤维支气管镜引导下气管插管术三种方法。

【适应症】

1.心跳呼吸骤停，需要持续进行人工复苏抢救者。

2.上呼吸道梗阻，如口鼻咽喉及颈部急性损伤、炎症、肿物、异物及颈部肿胀、肿块压迫气管等。

3.防止胃内容物返流及下呼吸道分泌物潴溜、支气管和肺部感染、损伤等，而引起的通气和换气功能障碍。

4.呼吸功能衰竭、降低呼吸功及氧耗，需要进行机械通气治疗者。

5.使用肌松剂及手术麻醉之需要。

【禁忌证】

1.急救时．无绝对禁忌症（如心肺复苏术）。

2.颈椎及下颚骨折或活动受限。

3.严重喉头水肿者（包括头面部、口咽及气道烧伤和化学灼伤），不宜行经喉人工气道术。

对于喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。

4.出血素质或有出血向者，宜待凝血功能纠正后。

5.巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重；如有需要，也应动作轻柔、熟练，并尽量避免咳嗽和躁动。

6.颅底骨折、鼻咽腔梗阻和病变（鼻中隔畸形、鼻息肉、鼻咽部血管瘤）、凝血功能障碍及危急情况下等，均不宜行经鼻气管插管。

【插管前检查、气道评估及操作准备】

1.常规实施相关检查，判定病人是否存在困难插管困难，需何种预案保证有效通气。

（1）外貌、体形、常提示有无气管插管困难的可能；

（2）下颌、口鼻腔、牙齿有无畸形、狭窄、阻塞；

（3）颈部屈伸度、甲颏距离、张口度及舌咽解剖—Mallampati气道分级（图1-6）。

图1甲颏距离≥6.5cm,插管无困难.图2张口度正常值≥3.5cm（二指，＜3cm,有插管困难可能.

图3--6Mallampati气道分级

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级

可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭

咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓

悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂

2.依据病情及上述检查，决定选用何种插管途径（径口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒状态的表面麻醉）；判断紧急或择期气管插管。

3.插管前病人准备：

清醒病人心理准备，取下义齿。

采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机，加压給氧。

监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度、呼末二氧化碳等。

紧急情况时，插管操作应与监测同时进行。

4.操作者尽可能的防护：

口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等。

【气管插管前器具的准备】

1.喉镜和多种镜片。

2.各种型号气管内导管及气管插管导丝（或弹性探条），备齐用具，检查导管是否漏气。

3.准备麻醉面罩和通气装置。

4.备齐相关用具：

听诊器、注射器、胶带、开口器、舌钳、牙垫、插管钳、吸痰管、负压吸引装置及手套、帽子、口罩等。

5.多功能心电监测仪。

6.麻药、喷壶、润滑剂、抢救车及急救。

【麻醉诱导】

1.选择适当镇静镇痛方法：

静脉快速诱导或表面麻醉（利多卡因）及清醒插管。

2.药物选择:

芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效药物，对于循环不稳者，也可选用氯胺酮、依托咪酯，并准备好麻黄碱、肌松剂等。

【气管插管操作流程】

（一）.经口气管插管法

优点：

操作简便，易于掌握；导管管径较粗，便于吸痰；临床上应用最广，尤其适用于紧急抢救。

缺点：

口腔护理困难、患者耐受性差、导管易移位和脱落、分泌物多及颈髓损伤者操作受限。

操作步骤：

1.患者仰卧、去枕、清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后，头后仰，使口、咽、喉三点呈一直线。

选择合适气管导管，一般成人男性用导管内径为7.5～8.0mm，女性为7.0～7.5mm。

2.左手持喉镜，右手将患者上、下齿分开，将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入，将舌体推向左侧，即可见到悬雍垂（图7）。

再继续进人，即可见到会厌（图8），把喉镜向上提，镜片顶端伸至会厌，将其挑起暴露声门（图8。

3.右手将带有管芯的气管导管，对准声门，插入3～5cm。

当斜面开口已进入声门时，随即拨出管芯，放入牙垫，退出喉钳，确定导管是否已插入气管，调节导管深度，以胶带将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁。

4.向气管导管套囊中注入适量空气5～7m1，使导管与气管壁密闭，连接上呼吸器。

图7

图8

（二）.经鼻气管插管法

将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。

优点：

对于清醒病人，较经口气管插管耐受好；便于固定和口腔护理；保留时间长；另口腔手术或下颌关节强直、牙关紧张及颈部制动不易经口插管时。

缺点：

导管管径较细，不利于吸痰，导管易堵塞；易致鼻腔损伤和出血；操作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急时不适用。

操作步骤：

1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。

2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。

3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。

在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左　手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。

4.在吸气末，声门张开时将导管迅速推进。

导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。

（三）.经纤维支气管镜气管插管法

若遇困难气道时，可以利用纤维支气管镜引导气管插管。

先按前述经鼻气管插管所用方法，先将气管导管经鼻插至口咽腔，然后将纤支镜从导管内插入声门，然后在内镜引导下，将气管导管缓慢送入气管并依次退出纤维支气管镜（图9）。

图9

【确定导管位置】

1.自主呼吸时，导管口端有呼出气流；呼气时管壁呈显的“白雾”样变化。

2.听诊上胸部和剑突下的呼吸音，两侧胸部呼吸音应清晰对称且胸部呼吸音较剑突下强。

3.挤压贮气囊时,两侧胸廓同时均匀起伏,无上腹部膨隆现象，否则提示导管误入食管。

4.拍胸片确认和调整导管位置，导管尖端与隆突距离应当为2-4cm或位于C4水平。

5.脉搏氧饱和度良好。

4.呼气末二氧化碳波形检测。

5.喉镜明视或纤维气管镜下，可见导管在声带和隆突之间。

【气管插管注意事项】

1.插管前先面罩吸純氧数分钟，即“预充氧”，使血氧饱和度保持在95%以上，保证操作中体内具有一定氧含量，以延长缺氧耐受时间。

2.每次插管操作时间不应超过30s—40s。

如30s内插管未成功，应立即给予100％纯氧，使血氧饱和度保持在90%以上，随后再试。

重复操作2-3次若仍不成功，应采用其他通气方式。

3.避免将牙齿作为支点而挑起会厌。

4.插管时动作迅速，轻柔，以免导致损伤组织、出血等并发症。

5.导管插入不应过深（导管尖端至门齿的距离，成人男约21-23cm；女19-21cm；经鼻插管+2cm），以免引起单肺通气，致缺氧和肺不张。

而导管过浅时，易导致意外脱管发生。

因此，插管后及改变体位时应注意评估导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。

6.提前经胃管排空胃内容物或环状软骨压迫,使食道闭合，减少因胃液返流导致的误吸发生。

避免面罩加压给氧时的胃肠胀气；有助于提高插管时声门的可见度。

7.吸痰时每次不应超过15秒。

8.吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。

9.插管时间不宜过长，超过3—5天病情无改善时，应考虑气管切开。

五、快速经皮气管切开术

【定义】

为一种新型的气管造口技术，采用Seldinger血管穿刺操作原理，相对于传统气管切开术具有快捷、成功率高、简便易学、相对安全和微创等特点。

【适应证】

基本等同于传统气管切开术。

1.各种原因的喉梗阻及下呼吸道分泌物阻塞。

2.颌面、口腔、咽、喉、颈部等部位手术，便于麻醉及围手术期气道管理。

3.ICU中危重病救治，尤其机械通气治疗。

【禁忌证】

颈前组织病变（感染、肿物、瘢痕）、环状软骨不易触及、甲状腺肿大、小儿、凝血异常及颈椎严重损伤的病人不宜选用此种方法。

【操作步骤】

术前准备、麻醉及术中监护与传统气管切开术相同。

第一步：

病人仰平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，以利充分暴露颈部（图10）；

图10

图11

第二步：

确认解剖标志和穿刺点，带有气管插管者便于操作及避免损伤气管后壁，将气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。

多选用1-2或2-3软骨环之间（颈部中线上）为穿刺点并局麻（图11）；

第三步：

沿穿刺点作1.5-2.0厘米的横向切口图（12）；

图12

图13

第四步：

将含有生理盐水的套管针穿入气道，回抽有大量气泡（图13；。

第五步：

拔出穿刺针，经套管送入导丝（图14）；

图14

图15

第六步：

沿导丝做轻旋转运动，送入扩张器扩开组织和气管壁，此时应有气体溢出

（图15）；

第七步：

将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳（图16）；

图16

图17

第八步：

按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。

将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。

打开扩张钳扩张气管。

在扩张钳打开的情况下移去扩张钳（图17）；

第九步：

沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝，固定气切导管并将套囊充气（图18）。

图18

【术中注意事项】

1.扩张钳沿导丝进入气管时，导丝可稍回退2—4cm，和扩张钳做反向运动，利于扩张钳沿导丝顺利进入气管内；扩张成功后，沿导丝置入气管套管时，导丝同样可稍回退2—4cm，和气管套管做反向运动，以保证气管套管顺利进入气管内，以及避免导丝打折引起扩张和置管失败。

2.对于一些颈前血管横向走行者，需仔细观察并在局麻时，用小针试穿以避开之。

3.手术切口不应过小，并垂直切开皮肤及皮下组织，避免形成梯形切口，而使扩张及置管困难。

4.操作中，应反复采用抽气泡试验以确定穿刺器械及气切导管在气管腔内。

5.涂有润滑剂的扩张器、导丝及气切导管，有助于手术操作。

【并发症】

1.与手术相关的致命性并发症罕见

2.早期诸如出血、手术损伤、气胸、纵膈气肿、皮下气肿及切口感染等并发症均较传统气管切开术低

3.近年来的中外文献报道其迟发性，比较传统气管切开术，似未显示出显著差异，但有学者认为本方法气管食管瘘及气管狭窄发生率高于后者。

慎重选择手术适应症，熟练掌握操作技巧，尤其在超声及内镜引导下实施操作，可明显降低其手术相关的并发症，并且提高手术适应症。

六、环甲膜穿刺和环甲膜切开术

（一）环甲膜穿刺术

环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或因各种原因引起喉梗塞，而致突发性窒息等意外情况时的临时性抢救措施。

是简便、快速建立人工气道的一种有效手段。

【适应证】

1.缓解各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞；

2.牙关紧闭经鼻插管失败；

3需行气管切开，但缺乏必要器械时；或3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者；

4.急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开；

5.喉麻,为喉、气管内其他操作做准备；经环甲膜注射治疗药物；湿化痰液。

【禁忌证】

1.无绝对禁忌证。

2.已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。

图19

图20

【用物】

环甲膜穿刺针或16号抽血粗针头、T型管、氧气及氧气管道。

【操作方法】

1.患者头部保持正中，尽可能使颈部后仰，不需局麻，用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨间正中线上的柔软处即环甲膜（图19—20）。

2.用右手将16号粗针头在环甲膜上垂直下刺，通过皮肤、筋膜及环甲膜。

3.穿刺过程中有落空感，并用空针很易抽出气体时扭下穿刺针、适当固定穿刺套管。

4.连接呼吸囊或呼吸机，观察胸廓起伏。

【注意事项】

1.该手术仅是在呼吸复苏而十分危急时的一种急救措施，应果断迅速完成。

作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜长（一般不超过24小时），而不应作为确定性处理。

故，在初期复苏成功后应改作正规气管切开或立即消除病因。

2.控制穿刺时进针深度，避免损伤喉后壁黏膜。

3.遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。

（二）环甲膜切开术

适用于病情危急患者，如气管插管困难或声门上梗阻时，应作为紧急建立人工气道之首选。

与气管切开相比，环甲膜切开手术具有快捷、安全、有效、相对简易等特点，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。

【适应证】

1.因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引起不完全梗阻时。

2.昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物堵塞。

3.牙关紧闭经鼻插管反复失败。

4．疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者。

5.心脏直视手术需作胸骨正中切开为避免因正规气管切开而引起交叉感染者。

【禁忌证】

应急时无禁忌证。

除严重喉颈肿瘤外，凝血障碍者应慎之；婴幼儿由于其组织器官发育不成熟，尽量选用正规气管切开术。

【操作器具准备】

气管切开包；紧急情况下，无菌刀片、止血钳、气管切开导管或其他通气导管替代之。

【手术要点及注意事项】

1.患者体位、皮肤准备、局麻及手术常规等同气管切开术。

但急救时，应从简。

2.在甲状软骨和环状软骨间皮肤，作横行长约2～4厘米的切口，快速分离其皮下组织。

在接近环状软骨处切开环甲膜，用血管钳撑开切口，插入气切套管并固之。

.3.操作用力应当适中，以避免损伤环状软骨和气管后壁结构。

4.作为应急手术，环甲膜切开术可能会引起喉及声带损伤、水肿。

后期造成拔管困难及声门狭窄等严重并发症，因此应在24-48小时内解除梗阻原因或改行常规气管切开术。

【参考文献】

1.北京协和医院编.2012.重症医学科诊疗常规.北京:

人民卫生出版社

2.中华医学会编.2009.临床技术操作规范-.重症医学分册.北京:

人民军医出版社

3.中华医学会编.2009.临床诊疗指南-急诊医学分册.北京:

人民卫生出版社

4.杜斌主译.2009美国麻省总医院危重病医学手册（第4版）.北京:

人民卫生出版社

5.刘大伟主编.2010使用重症医学（第1版）.北京:

人民卫生出版社

6.中华医学会编.2011.重症医学专科资质培训教材（第三版）.

（编著者:

张振平）

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