社保核心平台三版需求说明书V121生育待遇.docx
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社保核心平台三版需求说明书V121生育待遇
社保核心平台三版需求说明书V121_生育待遇
n
文档编号
B06-RM-C04-JB_HXPT-07
版本号
V1.2.1
发放号
F01
受控状态
受控
社会保险管理信息系统核心平台三版
需求规格说明书
生育待遇分册
编制部门：
社会保险管理信息系统核心平台三版项目组
编制人：
需求编制组
编制日期：
2007-4-10
审核人：
魏文麟、华山
审核日期：
2007-5-30
批准人：
批准日期：
北京利博赛社保信息技术有限公司
文档修改历史
版本
修改记录
修改日期
修改人
V1.1
删除与联网结算有关内容
2007-9-30
华山
1.1.生育保险待遇核定（M1）
Ø域的业务组分解图
Ø业务域内业务组列表
业务域名称
生育保险待遇核定
业务域概述
包括对生产和计划生育手术等相关待遇业务的认定、核算。
业务组
业务组内容叙述
1
生育待遇资格认定
根据参保单位或个人提交的申报资料，认定是否属于生育统筹基金范畴，认定晚婚晚育信息。
2
生育待遇核定
根据缴费情况和生育或计划生育手术类别，核定本次生育待遇。
1.1.1.生育待遇资格认定（M1-01）
◆业务组内业务单元图
◆业务组内业务单元列表
业务组名称
生育待遇资格认定
业务组概述
由本人或所在单位经办人员持当地计划生育部门签发的计划生育证明到社保经办机构进行申报，认定个人是否满足享受生育待遇资格。
业务单元
内容叙述
1
生育待遇资格认定
由本人或所在单位经办人员持当地计划生育部门签发的计划生育证明到社保经办机构进行申报，检查所在参保单位是否参加生育保险，认定个人是否满足享受生育待遇资格。
存在的问题
建议
1.1.1.1.生育待遇资格认定（M1-01-01）
1.1.1.1.1.业务单元活动流程图
1.1.1.1.2.业务单元活动说明
业务单元名称
生育待遇资格认定
业务单元概述
由本人或所在单位经办人员持当地计划生育部门签发的计划生育证明到社保经办机构进行申报，认定个人是否满足享受生育待遇资格。
相关政策
前提
生育人员所在单位必须参加生育保险
接收信息
生育待遇资格申请表，计划生育证明
产生信息
生育待遇资格认定信息
业务活动
内容叙述
1
生育待遇资格认定受理
社保相关部门审核参保人员交付材料，受理生育待遇资格认定业务。
2
生育待遇资格认定处理
根据生育人员提供的材料，检查参保人员是否参加生育保险，认定是否具备享受生育保险待遇资格。
3
生育待遇资格认定确认
确认生育待遇资格无误后予以生效。
4
生育待遇资格认定归档备案
将生育待遇资格认定材料存档备案。
存在的问题
建议
1.1.1.1.3.业务单元详细步骤流程图
1.1.1.1.4.业务单元详细步骤说明
序号
活动
步骤
备注
1.
生育待遇资格认定受理
审核交付材料，受理生育待遇资格认定业务【引用<前置业务规则>、<办理生育待遇资格认定时需携带主要材料>，输入《生育待遇资格申请表》】。
2.
生育待遇资格认定处理
根据生育人员提供的材料，检查参保人员是否参加生育保险，认定是否具备享受生育保险待遇资格。
3.
生育待遇资格认定确认
确认生育待遇资格无误后予以生效。
4.
生育待遇资格认定归档备案
将生育待遇资格认定材料归档备案。
1.1.1.1.5.业务规则说明
1.1.1.1.5.1.政策规则说明
无
1.1.1.1.5.2.其他规则说明
1.1.1.1.6.业务表单说明
业务表单名称
《生育待遇资格申请表》
序号
业务指标项
是否必录
备注
1.
证件类型
是
显示
2.
证件号码
是
显示
3.
姓名
否
显示
4.
单位管理码
否
显示
5.
单位名称
否
显示
6.
组织机构代码
否
显示
7.
生育发生日期
是
输入
8.
生育证号
是
输入
9.
配偶姓名
是
输入
10.
医院名称
是
输入
11.
联系电话
是
输入
12.
是否晚育
是
输入
1.1.1.1.7.系统数据指标说明
ae02,--业务日志
ac70,--人员待遇申请事件
ma01,--生育待遇参数
1.1.2.生育待遇核定（M1-02）
◆业务组内业务单元图
◆业务组内业务单元列表
业务组名称
生育待遇核定
业务组概述
根据生育或计划生育手术类别、是否多胞胎、是否晚育等内容，分别核定生育人员享受的医疗费用和生育津贴。
业务单元
内容叙述
1
生育医疗费用核定
参保职工发生生育或计划生育手术后，可持规定的材料和原始费用凭证，到社会保险经办机构报销相关医疗费。
2
生育津贴核定
参保职工发生生育或进行计生手术后，可由参保人或所在单位经办人员持规定材料到社保经办机构申请享受生育津贴。
社保经办机构根据参保人的生育方式、胞数、胎数、是否晚育或计生手术类型等核算生育津贴额。
核定后的生育津贴，必须经过复核通过后方可生效。
复核通过后，保存津贴核定信息、产生应付信息。
生育津贴可按照约定，由参保本人、委托人或所在单位经办人员进行领取，发放方式为现金支票。
存在的问题
建议
1.1.2.1.生育医疗费用核定（M1-02-01）
1.1.2.1.1.业务单元活动流程图
1.1.2.1.2.业务单元活动说明
业务单元名称
生育医疗费用核定
业务单元概述
参保职工发生生育或计划生育手术时，可持规定的材料和原始费用凭证，到社会保险经办机构报销相关医疗费。
相关政策
前提
该人员已完成生育资格认定；
接收信息
《生育医疗费用申请表》、医疗费用单据、医疗费用明细
产生信息
《生育医疗费用报销单》
流程
内容叙述
1
生育医疗费用核定受理
业务经办部门接收单位业务经办人员或生育人员提交的《生育医疗费用申请表》、医疗费用单据和费用明细等
2
生育医疗费用核定处理
业务经办部门依据政策，检查报销人员是否具备生育待遇资格，对具备资格的人员核定出其生育医疗费费用
3
生育医疗费用核定归档备案
打印《生育医疗费用报销单》，对核定信息归档备案
存在的问题
建议
1.1.2.1.3.业务单元详细步骤流程图
1.1.2.1.4.业务单元详细步骤说明
序号
活动
步骤
备注
1.
生育医疗费用核定受理
根据生育人员医疗费用申请表、医疗费用单据等材料，通过个人或单位标识获取生育人员待遇资格审批信息【引用<前置业务规则>】。
2.
生育医疗费用核定处理
检查申报人员是否可以享受生育待遇，对于不具备享受资格的人员结束本次处理，对于具备资格的人员，对照三大目录，录入药品处方单据及明细并根据生育医疗费用算法核定出其生育医疗费用。
3.
生育医疗费用核定归档备案
打印《生育医疗费用报销单》，对核定材料、表单归档备案。
1.1.2.1.5.业务规则说明
1.1.2.1.5.1.政策规则说明
无
1.1.2.1.5.2.其他规则说明
✧前置业务规则
⏹生育人员所在单位以及个人，必须正常参加生育保险。
并且生育人员通过生育待遇资格认定后，才能享受生育医疗费用。
✧生育医疗费处理规则
⏹生育医疗费报销范围：
生育医疗、计生手术医疗。
⏹生育待遇资格认定后，本次生育医疗或者计生手术产生的医疗费，可分多次进行生育医疗费报销。
生育医疗报销有固定上限，超出额度自理。
计生手术医疗费无固定上限，全部报销。
1.1.2.1.6.业务表单说明
业务表单名称
《生育医疗费报销申请表》
序号
业务指标项
是否必录
备注
1.
证件类别
是
输入
2.
证件号码
是
输入
3.
姓名
是
输入
4.
申请时间
否
回显
5.
配偶姓名
否
回显
6.
生育证号
否
回显
7.
生育发生日期
否
回显
8.
定点医疗机构名称
否
回显
9.
是否晚育
否
回显
10.
待遇发放方式
是
下拉框选择
11.
医疗类别
否
显示医疗类别为生育住院
12.
类型选择
是
下拉框选择生育或计划生育手术，从而控制对应控件可用状态
13.
领取人姓名
否
当待遇发放方式选择“指定他人领取”时，输入领取人信息
14.
领取人证件类型
否
当待遇发放方式选择“指定他人领取”时，输入领取人信息
15.
领取人证件号码
否
当待遇发放方式选择“指定他人领取”时，输入领取人信息
16.
单位名称
否
当待遇发放方式选择“单位代发”时，显示参保人单位信息供核对
17.
组织机构代码
否
当待遇发放方式选择“单位代发”时，显示参保人单位信息供核对
18.
选择类型
是
选择本次津贴核定是关于生育还是关于计划生育手术的，控制生育类别和计划生育手术类别的输入
19.
生育类别
否
当选择类型为生育类别时，可进行录入
20.
胎儿数
否
当生育类别选择流产以外选择时，必须输入胎儿信息
21.
胎次
否
当生育类别选择流产以外选择时，必须输入胎次信息
22.
计生手术类别
否
输入
23.
报销日期
是
输入
24.
医疗类别
否
回显
25.
就诊开始
是
输入
26.
就诊结束
是
输入
27.
生育类别
否
输入
28.
计划生育手术类别
否
输入
业务表单名称
《生育医疗费报销单》
序号
业务指标项
是否必录
备注
1.
姓名
是
输出
2.
证件类别
是
输出
3.
证件号码
是
输出
4.
生育医疗总费用
否
输出
5.
自费费用
否
输出
业务表单名称
生育医疗费用明细表
序号
业务指标项
是否必录
备注
1.
医疗机构编号
是
输出
2.
医疗机构名称
是
输出
3.
单据号
是
输入
4.
单据开具日期
是
输入
5.
医疗单据类型
是
输入
6.
开具科室
是
输入
7.
开具医师
是
输入
8.
三大目录类型
是
输入
9.
查询
输入药品或诊疗项目的拼音/五笔快速录入的首字母，自动检索相近内容到下拉框。
选择需要的药品记录时，会自动填写序号11-15
10.
三大目录统一编码
是
输出
11.
通用中文名
是
输出
12.
化学英文名
是
输出
13.
剂型
是
输出
14.
参考价格
是
输出
15.
自负比例
是
输出
16.
单价
是
输入
17.
数量
是
输入
1.1.2.1.7.系统数据指标说明
ae02,--业务日志
mc04,--生育医疗费核定信息
mc10,--人员生育待遇支付台账
ac63,--待遇发放方式
ac71,--人员待遇核定事件
ac73,--人员待遇核定项目明细
ac74,--待遇发放方式确认事件
ac82,--人员应付计划事件
ac83,--人员应付计划项目明细
kc19,--人员医疗就诊事件
kc21,--人员医疗就诊所在医疗机构
kc23,--人员医疗费用单据
kc22,--人员医疗费用明细
kc25,--人员医疗结算事件
kc24,--人员医疗保险待遇支付台账
kc26,--人员医疗单据结算信息
kc27,--人员医疗结算基金列支明细
kc28,--人员医疗结算费用汇总
1.1.2.2.生育津贴核定（M1-02-02）
1.1.2.2.1.业务单元活动流程图
1.1.2.2.2.业务单元活动说明
业务单元名称
生育津贴核定
业务单元概述
参保职工发生生育或进行计生手术后，可由参保人或所在单位经办人员持规定材料到社保经办机构申请享受生育津贴。
社保经办机构根据参保人的生育方式、胞数、胎数、是否晚育或计生手术类型等核算生育津贴额。
核定后的生育津贴，必须经过复核通过后方可生效。
复核通过后，保存津贴核定信息、产生应付信息。
生育津贴可由参保人、指定委托人或所在单位经办人员进行领取，待遇发放方式为现金支票。
相关政策
前提
参保职工已通过生育资格认定
接收信息
《生育津贴申请表》、生育证明材料
产生信息
《生育保险基金支付表》
流程
内容叙述
1
生育津贴核定受理
业务受理部门接收单位业务经办人员或生育人员持需要申请的《生育津贴申请表》、生育证明材料等
2
生育津贴核定处理
业务受理部门依据政策，检查报销人员是否具备享受生育津贴资格，对具备资格的人员核定出生育津贴
3
生育津贴核定复核
复核生育人员生育津贴，使之有效
4
生育津贴核定归档备案
打印《生育保险基金支付表》，对核定信息归档备案
存在的问题
建议
1.1.2.2.3.业务单元详细步骤流程图
1.1.2.2.4.业务单元详细步骤说明
序号
活动
步骤
备注
1.
生育津贴核定受理
根据生育人员生育津贴申领表、生育证明材料等，通过个人或单位标识获取生育人员待遇资格审批信息【引用<业务规则说明业务前提>】。
2.
生育津贴核定处理
检查申报人员是否可以享受生育待遇资格，对于不具备享受资格的人员结束本次处理，对于具备享受津贴资格的人员根据生育津贴算法、出具生育证明材料核定出其生育津贴。
【引用<业务规则说明生育津贴核定规则>】。
3.
生育津贴核定复核处理
确认生育津贴核定信息，使之生效。
生育津贴可由参保人、指定委托人或所在单位经办人员进行领取，待遇发放方式为现金支票。
【引用生育津贴复核】
。
4.
生育津贴核定归档备案
打印《生育保险基金支付表》，对核定材料、表单归档备案。
1.1.2.2.4.1.业务规则说明
✧业务前提：
⏹生育人员所在单位以及个人，必须正常参加生育保险。
并且生育人员通过生育待遇资格认定后，才能享受生育津贴。
✧生育津贴核定规则：
⏹非定额生育津贴算法：
（非定额）生育津贴＝生育津贴标准参考基准类型×生育津贴标准与基数倍数比例+每胞数增加待遇标准参考基准类型×每胞数增加待遇标准与基数倍数比例+晚育增加待遇标准参考基准类型×晚育增加待遇标准与基数倍数比例
其中：
生育津贴标准参考基准类型、每胞数增加待遇标准参考基准类型、晚育增加待遇标准参考基准类型，基数包括：
（1）生育发生日期当月的缴费基数
（2）统筹地区社会平均工资
⏹定额生育津贴算法：
（定额）生育津贴=生育津贴绝对额值+每胞数增加待遇绝对额值+晚育增加待遇绝对额值
使用何种基数和比例或绝对值定额，根据生育类型或计划生育手术类型确定。
多胞胎津贴必须是一次多胞时，才可领取。
晚育津贴必须是本次认定为晚育时才可获得。
⏹使用的规则可由参数灵活配置。
✧生育津贴复核
⏹由复核岗人员对生育津贴未核定信息进行核定，当选择复核通过时，津贴核定结果生效，反之，则核定结果无效。
1.1.2.2.4.2.对应政策说明
关于发布《企业职工生育保险试行办法》的通知——劳部发〔1994〕504号生育津贴＝基数×产假月数
1.1.2.2.5.业务表单说明
业务表单名称
《生育津贴申领表》
序号
业务指标项
是否必录
备注
1.
证件类型
是
回显
2.
证件号码
是
回显
3.
姓名
否
回显
4.
申请时间
否
回显
5.
配偶姓名
否
回显
6.
生育证号
否
回显
7.
生育发生日期
否
回显
8.
定点医疗机构名称
否
回显
9.
是否晚育
否
回显
10.
出生证号
是
输入
11.
待遇发放方式
是
下拉框选择
12.
领取人姓名
否
当待遇发放方式选择“指定他人领取”时，输入领取人信息。
13.
领取人证件类型
否
当待遇发放方式选择“指定他人领取”时，输入领取人信息。
14.
领取人证件号码
否
当待遇发放方式选择“指定他人领取”时，输入领取人信息。
15.
单位名称
否
当待遇发放方式选择“单位代发”时，显示参保人单位信息供核对。
16.
组织机构代码
否
当待遇发放方式选择“单位代发”时，显示参保人单位信息供核对。
17.
选择类型
是
选择本次津贴核定是关于生育还是关于计划生育手术的，控制生育类别和计划生育手术类别的输入。
18.
生育类别
否
当选择类型为生育类别时，可进行录入。
19.
胎儿数
否
当生育类别选择流产以外选择时，必须输入胎儿信息。
20.
胎次
否
当生育类别选择流产以外选择时，必须输入胎次信息。
21.、
生育津贴金
否
核定结果
1.1.2.2.6.系统数据指标说明
ae02,--业务日志
mc03,--生育津贴核定信息
mc10,--人员生育待遇支付台账
ac63,--待遇发放方式
ac71,--人员待遇核定事件
ac73,--人员待遇核定项目明细
ac74,--待遇发放方式确认事件
ac82,--人员应付计划事件
ac83,--人员应付计划项目明细
1.2.生育待遇综合查询（M3）
Ø域的业务组分解图
Ø业务域内业务组列表
业务域名称
生育待遇综合查询
业务域概述
包括生育台账信息查询。
业务组
业务组内容叙述
1
台账信息查询
包括生育支付台账信息查询。
1.2.1.台账信息查询（M3-01）
◆业务组到业务单元的分解图
◆业务组内业务单元列表
业务组名称
台账信息查询
业务组概述
包括生育支付台账信息查询。
业务单元
内容概述
1
生育支付台账信息查询
按证件类型、证件号码、姓名、费款所属期、开始年月、结束年月查询生育支付台账信息。
其中开始年月和结束年月指对应费款所属期的开始年月和结束年月。
存在的问题
建议
1.2.1.1.生育支付台账信息查询（M3-01-01）
按证件类型、证件号码、姓名、费款所属期、开始年月、结束年月查询生育支付台账信息。
其中开始年月和结束年月指对应费款所属期的开始年月和结束年月。
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