幼儿园教育专用表格大全.docx
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幼儿园教育专用表格大全
新生入园前健康及饮食调查表
幼儿姓名__________出生年月____________性别______班级__________填表日期____________
出生情况
曾患病情况
传染病接触情况
进餐情况
足月
哮喘
甲肝
挑食
顺产
气管炎
乙肝
偏好何种食物
难产
肺炎
结核病
食量大
胎吸
癫痫
腮腺炎
食量小
产钳
高烧抽筋
水痘
食量适中
破腹产
习惯性脱臼
痢疾
完全独立进餐
窒息
传染病
其它
偶尔独立进餐
出生体重
其他疾病
体质情况
完全要人喂
出生身长
有无过敏史
对何种食物过敏
出生评分
家庭成员及带养情况
家庭环境及有无特殊情况
Y——2饮食情况
荤菜类
喜欢
不喜欢
蔬菜类
喜欢
不喜欢
豆制品
喜欢
不喜欢
面食类
喜欢
不喜欢
鸡
青菜
豆腐
肉包子
鸭
芹菜
白干
菜包子
鱼
西红柿
香干
糖三角
虾
茄子
豆腐果
豆沙包
鸡蛋
黄瓜
豆芽
水饺
牛肉
土豆
千张
馄炖
猪肉
豆角
素鸡
花卷
猪肝
韭菜
油面筋
油炸点心
其它
其它
其它
其它
家长建议及要求
备注
您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举1~3菜名：
BJ——1
晨间检查表
日期
班级
姓名
晨间异常情况（带药名称、剂量）
持续日期
处理
最后诊断
总病程（天）
备注
BJ——2
全日观察记录（保健室用）
日期
班级
姓名
晨间症状
精神
食欲
体温
呼吸心率
大便
睡眠
其他症状
护理及治疗
上午
下午
次数
性质
BJ——3
幼儿在园病情记录
姓名：
班级：
患病时间：
在班级患病情况
保健室观察记录
处理
幼儿在园病情记录
姓名：
班级：
患病时间：
在班级患病情况
保健室观察记录
处理
BJ——4身高、体重、视力测量登记表
班级：
_________
序号
姓名
出生年月日
性别
年月日
序号
姓名
出生年月日
性别
年月日
身高cm
体重kg
视力
身高
cm
体重kg
视力
左
右
右
右
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
14
32
15
33
16
34
17
35
18
36
BJ——5
身高、体重、视力评价统计表
________________年____月
班级
受检人数
身高
体重
视力
备注
上
中
下
均数以上
上
中
下
均数以上
上
中
下
均数以上
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
ST——1
食物用量记录表
__________月____日至______月____日
日期
就餐人数
食物名称（千克）
大
米
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
合计
ST——2
食物营养统计表
日期：
_________
食物名称
重量（千克）
蛋白质（克）
脂肪（克）
碳水化合物（克）
热卡（卡）
钙
（mg）
磷
（mg）
铁
（mg）
锌
（mg）
视黄醇当量（微克）
VitB1
（mg）
B2
（mg）
尼克酸
（mg）
VitC
（mg）
平均每人所得营养素
推荐摄入量
占推荐量百分数
ST——3
热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）
_______________年______月____日
热量营养素来源分布（卡）
蛋白质来源分布（克）
动物性脂肪（克）
蛋白质
脂肪
碳水化合物
豆类
动物性食物
谷类
其他植物性食物
月
摄入量
合理百分比
站总摄入量
营养分析：
热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）
________________年____月_____日
热量营养素来源分布（卡）
蛋白质来源分布（克）
动物性脂肪（克）
蛋白质
脂肪
碳水化合物
豆类
动物性食物
谷类
其他植物性食物
月
摄入量
合理百分比
站总摄入量
营养分析：
ST——4
幼儿园伙食（月）结算表
_____________年______月
本月收入
项目
班级
班级人数
实际伙食费
项目
食品
用量（月）
用量金额
本月结存
项目
金额
小一班
米面
上月累计结余
小二班
荤菜
小托班
蔬菜
本月结余
中一班
豆制品
本月累计结余
中二班
鸡蛋
大班
水果
盈%
乳制品
亏%
合计
油、燃料等
外购点心
教工伙食明细
本月就餐人数
备注
本月收入
本月支出
本月结余
合计
累计结余
BJ——6
幼儿患病情况记录表
班级：
_____________________________年
编号
姓名
月
月
月
月
月
次数
疾病名称
次数
疾病名称
次数
疾病名称
次数
疾病名称
次数
疾病名称
患病人数
患病率%
BJ——7多发病、传染病统计表
年
月
班级
总人数
多发病
传染病
上感
支气管炎
水痘
腮腺炎
人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%
合计
全园
AQ——5事故个案分析表
班级：
_________幼儿姓名：
________________发生日期：
____________________
损伤名称
幼儿发生损伤的详细情况
损伤过程
发生损伤时三位老师正在做什么
个案分析
备注
AQ——6损伤、差错、事故登记表
日期
班级
幼儿姓名
性别
年龄
损伤名称
发生情况
损伤处理
当班老师
不安全因素纠正情况
AQ——7幼儿园安全事故登记表
园名
园长姓名
保健员姓名
幼儿姓名
性别
年龄
当事人
日期、时间
地点
主要情节
处理意见
家长意见
家长签名：
____________
年月日
备注
填表日期：
_______________填表人姓名：
______________
AQ——1安全检查记录表
年月日
检查项目
检查情况
处理意见
处理结果
检查人
环境（操场、楼梯、草坪、围墙、地面等）
大型玩具（牢固性、安全防护等）
房屋设备（门窗、地面等
家具（桌椅、琴、凳各类储物柜）
玩、教具（材料、形状、破损、消毒等）
午睡室（床、被褥、幼儿物品摆放等）
盥洗室（地面、便池、水池等）
电器（插座、电线位置等）
幼儿用品（水杯、毛巾、自带物品等）
注：
安全人员定期检查，并将结果交保健室保存
AQ——2班级安全、护理检查表
班级
安全
幼儿护理
总分
日期
安全意识
户外活动
进餐安全
睡眠安全
物品摆放
水电门窗
户外活动
洗手
进餐
午睡
幼儿衣着
观察表记录
评分标准——很好：
3分；较好：
2分；一般：
1分；差：
0分
BJ——8药品登记表
购药日期
药品名称
单位
单价
数量
合计
生产日期或批号
有效期
失效期
学期结束药品结存
BJ——9保健室用药登记
取药日期
姓名
药品名称
数量
取药原因
备注
BJ——10
体弱儿管理目录
类别_________
序号
班级
姓名
收案日期
结案日期
页数
备注
序号
班级
姓名
收案日期
结案日期
页数
备注
1.
19
2.
20
3.
21
4.
22
5.
23
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