NCCN指南胃癌的系统治疗.docx

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NCCN指南胃癌的系统治疗

2017NCCN指南：

胃癌的系统治疗

系统治疗原则1.系统治疗的方案推荐，晚期食管腺癌、食管胃交接部（EGJ）腺癌、食管鳞状细胞癌及胃腺癌可相互适用（除非特别指出）。

2.治疗方案的选择应该根据患者的体能状态（PS）、有无共患病及毒性反应来制定。

3.HER2过表达转移性腺癌的化疗基础上，应添加曲妥珠单抗。

4.晚期患者更倾向于应用两药细胞毒药物方案，因为毒性较低。

三药细胞毒药物方案可用于PS评分较好的患者，同时需进行频繁的毒性评估。

5.当有证据支持某些方案的毒性较低且不会影响疗效时，也许改良的1类方案或者2A或2B类方案更应该优选。

6.非1类证据的方案，其剂量和安排均为建议（suggestion），可以根据患者的具体情况进行适当的改良。

7.允许根据药物可及性、医师用药经验以及禁忌症等替换细胞毒药物联合方案及计划。

8.围手术期化疗，或者术后化疗联合化放疗是局部胃癌的更优选择。

9.术后化疗推荐用于原发D2淋巴结清扫术后。

10.在辅助治疗中，化疗或者化放疗完成时，需要对患者的远期的治疗相关并发症进行监测。

系统治疗方案1.围手术期化疗

（术前3周期和术后3周期）氟尿嘧啶顺铂（1类）氟尿嘧啶奥沙利铂*ECF方案（表阿霉素顺铂氟尿嘧啶）（2B类）改良ECF方案（2B类）-表阿霉素奥沙利铂氟尿嘧啶-表阿霉素顺铂卡培他滨-表阿霉素奥沙利铂卡培他滨

2.术前化放疗（静脉输注5-FU可由卡培他滨替代）优选方案：

-紫杉醇卡铂（1类）-氟尿嘧啶顺铂（1类）-氟尿嘧啶**奥沙利铂（1类）其他方案：

-紫杉醇氟嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类）

3.术后化放疗在氟嘧啶类为基础的化放疗之前和之后用氟嘧啶类（氟尿嘧啶**或卡培他滨）

4.术后化疗（进行了原发D2淋巴结清扫术的患者）卡培他滨奥沙利铂***（1类）

备注：

*这一方案和剂量是基于已发表的文献及临床实践外推而来。

**亚叶酸钙可在某些氟尿嘧啶为基础的方案中使用。

***顺铂不推荐在这个方案中替换奥沙利铂。

5.不可切除局部晚期、复发或转移性患者的系统治疗（局部方案不适用时）HER2过表达转移性腺癌患者应在一线化疗中添加曲妥珠单抗-联用氟嘧啶类顺铂（1类）-联用其他化疗药物（2B类）-不推荐曲妥珠单抗联用蒽环类药物

（1）一线治疗方案倾向于应用两药细胞毒药物方案，因为毒性较低。

三药细胞毒药物方案可用于PS评分较好的患者，同时需进行频繁的毒性评估。

优选方案：

-氟嘧啶类（氟尿嘧啶*或卡培他滨）顺铂（1类）-氟嘧啶类（氟尿嘧啶*或卡培他滨）奥沙利铂

其他方案：

-紫杉醇顺铂或卡铂-多西他赛顺铂-氟嘧啶类（氟尿嘧啶*或卡培他滨）-多西他赛-紫杉醇-氟尿嘧啶*伊立替康-改良DCF方案--多西他赛顺铂氟尿嘧啶*--多西他赛奥沙利铂氟尿嘧啶--多西他赛卡铂氟尿嘧啶（2B类）-ECF方案（表阿霉素顺铂氟尿嘧啶）-改良ECF方案（2B类）--表阿霉素奥沙利铂氟尿嘧啶--表阿霉素顺铂卡培他滨--表阿霉素奥沙利铂卡培他滨

（2）二线治疗方案基于既往治疗情况及PS评分选择方案优选方案：

-Ramucirumab紫杉醇（1类）-多西他赛（1类）-紫杉醇（1类）-伊立替康（1类）-Ramucirumab（1类）-氟尿嘧啶*#伊立替康（如果既往在一线治疗中未用过）

其他方案：

-伊立替康顺铂-多西他赛伊立替康（2B类）

备注：

*：

亚叶酸钙可在某些氟尿嘧啶为基础的方案中使用。

#：

如果治疗方案中包含伊立替康，则不推荐卡培他滨在方案中替换氟尿嘧啶。

系统治疗方案、剂量及疗程1.围手术期化疗氟尿嘧啶顺铂氟尿嘧啶800mg/m2每天持续静脉输注24小时，第1-5天（后文用D1-5表述）顺铂75-80mg/m2IV，D1每28天为1个周期。

术前2-3个周期，术后3-4个周期，共6个周期。

氟嘧啶类奥沙利铂奥沙利铂85mg/m2IV，D1亚叶酸钙400mg/m2IV，D1氟尿嘧啶400mg/m2IV推注，D1氟尿嘧啶1200mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-2每14天为1个周期。

奥沙利铂85mg/m2IV，D1亚叶酸钙200mg/m2IV，D1氟尿嘧啶2600mg/m2持续静脉输注24小时，D1每14天为1个周期。

卡培他滨1000mg/m2口服，BID，D1-14奥沙利铂130mg/m2IV，D1每21天为1个周期。

ECF（表阿霉素顺铂氟尿嘧啶）表阿霉素50mg/m2IV，D1顺铂60mg/m2IV，D1氟尿嘧啶200mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-21每21天为1个周期，术前3个周期，术后3个周期。

改良ECF方案表阿霉素50mg/m2IV，D1奥沙利铂130mg/m2IV，D1氟尿嘧啶200mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-21每21天为1个周期。

术前3个周期，术后3个周期。

表阿霉素50mg/m2IV，D1顺铂60mg/m2IV，D1卡培他滨625mg/m2口服，BID，D1-21每21天为1个周期。

术前3个周期，术后3个周期。

表阿霉素50mg/m2IV，D1奥沙利铂130mg/m2IV，D1卡培他滨625mg/m2口服，BID，D1-21每21天为1个周期。

术前3个周期，术后3个周期。

2.术前化放疗

优选方案紫杉醇卡铂紫杉醇50mg/m2IV，D1卡铂AUC2，IV，D1每周进行，共5周。

氟尿嘧啶顺铂顺铂75-100mg/m2IV，D1及D29氟尿嘧啶750-1000mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-4及D29-3235天一个周期。

顺铂15mg/m2IV，D1-5氟尿嘧啶800mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-521天一个周期，共2周期。

氟尿嘧啶奥沙利铂奥沙利铂85mg/m2IV，D1亚叶酸钙400mg/m2IV，D1氟尿嘧啶400mg/m2IV推注，D1氟尿嘧啶800mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-2每14天为1个周期，联合放疗3周期，放疗后3周期。

卡培他滨顺铂顺铂30mg/m2IV，D1卡培他滨800mg/m2口服，BID，D1-5每周进行，共5周。

卡培他滨奥沙利铂奥沙利铂85mg/m2IV，D1、15、29，共3次卡培他滨625mg/m2口服，BID，D1-5，共5周。

其他方案紫杉醇氟嘧啶类紫杉醇45-50mg/m2IV，D1氟尿嘧啶300mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-5每周进行，共5周。

紫杉醇45-50mg/m2IV，D1卡培他滨625-825mg/m2口服，BID，D1-5每周进行，共5周。

3.术后化放疗

氟尿嘧啶（静脉推注）亚叶酸钙（1类）第1、3、4周期（放疗前和放疗后）亚叶酸钙20mg/m2IV推注，D1-5氟尿嘧啶425mg/m2IV推注，D1-5每28天为1周期。

第2周期（与放疗同步）亚叶酸钙20mg/m2IV推注，D1-4及D31-33氟尿嘧啶400mg/m2IV推注，D1-4及D31-3335天为1周期。

专家小组认为INTERGROUP0116试验形成了术后辅助化放疗策略的基础。

然而，由于考虑到可能的毒性反应，专家小组并未推荐上述细胞毒药物的特定剂量或方案。

专家小组推荐下面的改良方案：

化放疗前1个周期化放疗后2个周期卡培他滨750-1000mg/m2口服，BID，D1-14每28天为1个周期。

化放疗前1个周期化放疗后2个周期亚叶酸钙400mg/m2IV，D1、15或D1、2、15、16氟尿嘧啶400mg/m2IV推注，D1、15或D1、2、15、16氟尿嘧啶600mg/m2每天持续静脉输注22小时，D1、2、15、16每28天为1周期。

联合放疗氟尿嘧啶200-250mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-5或1-7每周进行，共5周。

联合放疗卡培他滨625-825mg/m2口服，BID，D1-5或1-7每周进行，共5周。

4.术后化疗（适用于原发D2淋巴结切除术后患者）

卡培他滨奥沙利铂卡培他滨1000mg/m2口服，BID，D1-14奥沙利铂130mg/m2IV，D1每21天为1周期，共8个周期。

5.转移性或局部晚期患者的系统治疗（局部治疗已不适用时）

（1）一线治疗曲妥珠单抗（联合化疗）曲妥珠单抗8mg/kg，IV负荷剂量，D1（第1周期），随后曲妥珠单抗6mg/kg，IV，每21天一个周期；或曲妥珠单抗6mg/kg，IV负荷剂量，D1（第1周期），随后曲妥珠单抗4mg/kg，IV，每14天一个周期。

优选方案氟嘧啶类顺铂顺铂75-100mg/m2IV，D1氟尿嘧啶750-1000mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-4每28天为1个周期。

顺铂50mg/m2IV，D1亚叶酸钙200mg/m2IV，D1氟尿嘧啶2000mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1每14天为1个周期。

顺铂80mg/m2IV，D1卡培他滨1000mg/m2口服，BID，D1-14每21天为1个周期。

氟嘧啶类奥沙利铂奥沙利铂85mg/m2IV，D1亚叶酸钙400mg/m2IV，D1氟尿嘧啶400mg/m2IV推注，D1氟尿嘧啶1200mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-2每14天为1个周期。

奥沙利铂85mg/m2IV，D1亚叶酸钙200mg/m2IV，D1氟尿嘧啶2600mg/m2持续静脉输注24小时，D1每14天为1个周期。

卡培他滨1000mg/m2口服，BID，D1-14奥沙利铂130mg/m2IV，D1每21天为1个周期。

其他方案紫杉醇联合顺铂或卡铂紫杉醇135-200mg/m2IV，D1顺铂75mg/m2IV，D2每21天为1个周期。

紫杉醇90mg/m2IV，D1顺铂50mg/m2IV，D1每14天为1个周期。

紫杉醇200mg/m2IV，D1卡铂AUC5，IV，D1每21天为1个周期。

多西他赛顺铂多西他赛70-85mg/m2IV，D1顺铂70-75mg/m2IV，D1每21天为1个周期。

氟嘧啶类亚叶酸钙400mg/m2IV，D1氟尿嘧啶400mg/m2IV推注，D1氟尿嘧啶1200mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-2每14天为1个周期。

氟尿嘧啶800mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-5每28天为1个周期。

卡培他滨1000-1250mg/m2口服，BID，D1-14每21天为1个周期。

紫杉类多西他赛75-100mg/m2IV，D1每21天为1个周期。

紫杉醇135-250mg/m2IV，D1每21天为1个周期。

紫杉醇80mg/m2IV，D1，每周每28天为1个周期。

氟尿嘧啶伊立替康伊立替康180mg/m2IV，D1亚叶酸钙400mg/m2IV，D1氟尿嘧啶400mg/m2IV推注，D1氟尿嘧啶1200mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-2每14天为1个周期。

改良DCF方案多西他赛40mg/m2IV，D1亚叶酸钙400mg/m2IV，D1氟尿嘧啶400mg/m2IV推注，D1氟尿嘧啶1000mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-2顺铂40mg/m2IV，D3每14天为1个周期。

多西他赛50mg/m2IV，D1奥沙利铂85mg/m2IV，D1氟尿嘧啶1200mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-2每14天为1个周期。

多西他赛75mg/m2IV，D1卡铂AUC6，IV，D2氟尿嘧啶1200mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-3每21天为1个周期。

ECF方案表阿霉素50mg/m2IV，D1顺铂60mg/m2IV，D1氟尿嘧啶200mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-21每21天为1个周期。

改良ECF方案表阿霉素50mg/m2IV，D1奥沙利铂130mg/m2IV，D1氟尿嘧啶200mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-21每21天为1个周期。

表阿霉素50mg/m2IV，D1顺铂60mgm2IV，D1卡培他滨625mg/m2口服，BID，D1-21每21天为1个周期。

表阿霉素50mg/m2IV，D1奥沙利铂130mg/m2IV，D1卡培他滨625mg/m2口服，BID，D1-21每21天为1个周期。

（2）二线治疗优选方案Ramucirumab紫杉醇Ramucirumab8mg/kgIV，D1、15紫杉醇80mg/m2IV，D1、8、15每28天为1个周期。

紫杉类多西他赛75-100mg/m2IV，D1每21天为1个周期。

紫杉醇135-250mg/m2IV，D1每21天为1个周期。

紫杉醇80mg/m2IV，D1，每周每28天为1个周期。

紫杉醇80mg/m2IV，D1、8、15每28天为1个周期。

伊立替康伊立替康250-350mg/m2IV，D1每21天为1个周期。

伊立替康150-180mg/m2IV，D1每14天为1个周期。

伊立替康125mg/m2IV，D1、8每21天为1个周期。

RamucirumabRamucirumab8mg/kgIV，D1每14天为1个周期。

氟尿嘧啶伊立替康伊立替康180mg/m2IV，D1亚叶酸钙400mg/m2IV，D1氟尿嘧啶400mg/m2IV推注，D1氟尿嘧啶1200mg/m2每天持续静脉输注24小时，D1-2每14天为1个周期。

其他方案伊立替康顺铂伊立替康65mg/m2IV，D1、8顺铂25-30mg/m2IV，D1、8每21天为1个周期。

多西他赛伊立替康多西他赛35mg/m2IV，D1、8伊立替康50mg/m2IV，D1、8每21天为1个周期。

（注：

上文中如未特别指出，均为2A类推荐。

）