比较不同浓度舒芬太尼效应室靶控输注在老年冠心病人中.docx
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比较不同浓度舒芬太尼效应室靶控输注在老年冠心病人中
比较不同浓度舒芬太尼效应室靶控输注在老年冠心病人中的应用
袁治国吕黄伟王俊科
中国医科大学附属第一医院麻醉科沈阳，110001
摘要
目的比较在老年冠心病人全麻诱导及气管插管过程中应用不同浓度舒芬太尼效应室靶控输注对血流动力学的影响。
方法选取择期行CABG的病人60例，ASA分级
～Ⅲ级。
按舒芬太尼效应室靶浓度（Ce）不同将病人随机分为：
L组（0.5ng/ml）；M组（0.6ng/ml）和H组（0.7ng/ml）。
每组各20例。
分别在麻醉诱导前（T1）、诱导后（T2）、气管插管后1min（T3）、3min（T4）记录HR、SBP、DBP、CO、CI、SI、SVR。
结果L组BP和HR在T3和T4时较T1时均明显增高，而H组在T2时BP和HR明显降低（P<0.05）；而M组各时间点没有明显变化。
三组间在T2～T4之间存在明显差异（P<0.05）。
L组和M组在各个时间点的CO、CI、SI、SVR均无明显变化；而H组在T2～T4时的上述血流动力学指标均明显降低（P<0.05）。
H组与其他两组之间在T2时存在明显差异（P<0.05）。
结论以Ce0.6ng/ml浓度进行舒芬太尼效应室靶控输注可安全地用于老年冠心病病人全麻诱导和气管插管，有利于维持血流动力学稳定。
【关键词】舒芬太尼，效应室浓度，靶控输注，冠心病
老年冠心病病人由于存在冠脉病变造成心功能明显降低，同时，其对血流动力学改变的代偿能力也受到损伤。
这类病人进行全麻诱导及气管插管时血流动力学的剧烈变化常会导致心脏功能的进一步损伤。
所以如何确保老年冠心病病人全麻诱导及气管插管过程中的血流动力学稳定是临床麻醉的重点。
舒芬太尼是阿片类受体高选择性激动药，安全界限大，起效快，镇痛强而持久。
舒芬太尼其心血管系统稳定性较好，更适用于心血管手术的麻醉[1,2]。
本研究目的是比较在老年冠心病人全麻诱导及气管插管过程中应用不同浓度的舒芬太尼效应室靶控输注（targetcontrolledinfusionateffect-siteconcentration,Ce）对血流动力学的影响。
资料与方法
一般资料选取心脏外科择期行CABG的病人60例，男42例，女18例，年龄72.26.5岁，体重64.711.3kg.。
美国纽约心脏学会心功能分级
～Ⅲ级，ASA分级
～Ⅲ级。
EF≥40%。
将病人随机分为三组，每组各20例：
L组为低舒芬太尼效应室靶浓度组,Ce为0.5ng/ml；M组为中舒芬太尼效应室靶浓度组,Ce为0.6ng/ml；H组为高舒芬太尼效应室靶浓度组,Ce为0.7ng/ml。
麻醉方法：
所有患者入手术室前30min肌注东莨菪碱0.3mg,吗啡10mg。
入室后局麻下进行桡动脉及右颈内静脉有创监测，同时监测ECG、SpO2、脑电双频谱指数（ElectroencephalogramBispectralIndex，BIS,采用AspectTMMedicalsystemBISXP监测仪，额部电极采用AspectTMBISXPSensor）以及无创血流动力学监测（THEICGCARDIODYNAMICS，USA）。
静脉注射咪唑安定0.05mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，分别以Ce0.5ng/ml、0.6ng/ml和0.7ng/ml浓度进行舒芬太尼效应室靶控输注，TCI系统采用思路高公司的TCI-Ⅰ型注射泵，舒芬太尼为Bovill模型。
待BIS为50-40之间行经口气管插管，机械通气维持PETCO230-35mmHg，吸入异氟醚1.0-1.5％维持麻醉。
分别在诱导前（T1）、诱导后（T2）、气管插管后1min（T3）、3min（T4）记录HR、SBP、DBP、CO、CI、SI、SVR。
若麻醉诱导及气管插管过程中SBP低于基础值的20％则单次静脉注射多巴胺1-2mg。
统计学分析采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以均值标准差表示，组内比较采用双因素分析，组间比较采用独立样本t检验。
P<0.05为差异有显著意义。
结果
60例病人均顺利完成手术，术后恢复较好。
三组病人年龄、体重、身高、性别均无明显差异。
（参见表1）。
全麻诱导及气管插管过程中BP、HR变化：
，L组BP和HR在T3和T4时较T1时均明显增高，而H组在T2时BP和HR明显降低（P<0.05）；而M组各时间点没有明显变化。
三组间在T2～T4之间存在明显差异（P<0.05）。
全麻诱导及气管插管过程中血流动力学变化：
L组和M组在各个时间点的CO、CI、SI、SVR均无明显变化；而H组在T2～T4时的上述血流动力学指标均明显降低（P<0.05）。
H组与其他两组之间在T2时存在明显差异（P<0.05）。
（参见表2）。
表1.各组病人一般资料比较及ASA分级（xS）
L组
M组
H组
年龄（y）
72.456.08
71.085.23
72.756.46
身高（cm）
169.338.05
170.116.05
168.458.22
体重（kg）
65.3313.05
67.5613.85
65.4414.01
性别（男/女）
13:
7
14:
6
15:
5
ASA（
/
/
）
14:
6:
-
13:
7:
-
15:
5:
-
表2.各组病人HR、SBP、DBP、CO、CI、SI、SVR比较（xS）
项目
组别
T1
T2
T3
T4
HR
（次/分）
L组
79.89.2
74.18.5
91.811.5#
86.310.8#
M组
77.610.5
70.49.5
73.912.0*
73.89.6*
H组
79.89.5
63.78.7#*
73.610.1*
75.58.86
SBP
（mmHg）
L组
133.618.7
128.49.8
158.914.6#
151.111.5#
M组
129.510.3
117.613.3
120.911.7*
115.38.8*
H组
130.912.0
100.212.5#
118.814.5*
119.510.9*
DBP
（mmHg）
L组
52.212.7
50.513.5
75.218.2#
72.314.3#
M组
53.310.9
54.911.2
57.09.6*
54.212.0*
H组
51.715.1
40.216.8#*
45.610.9#*
52.810.4*
CO
（L/min）
L组
3.380.77
2.940.87
3.520.83
3.450.58
M组
3.420.45
2.720.75
2.750.90
2.720.65
H组
3.380.82
2.010.68#*
2.270.98#*
2.200.80#*
CI
（Lmin-1m-2）
L组
2.350.17
2.100.15
2.160.11
2.180.21
M组
2.480.21
2.080.24
2.150.22
2.130.18
H组
2.370.15
1.350.19# *
1.700.20#
1.980.16
SI
（mlm-2）
L组
32.46.3
28.75.8
29.66.0
28.05.5
M组
33.26.0
25.45.4
26.26.1
26.85.8
H组
32.05.8
20.76.8#*
22.85.7#
23.66.7#
VSR
（dynscm-5）
L组
1410.6806.2
1265.6495.0
1375.6580.5
1210.6558.7
M组
1385.6657.8
1308.8582.2
1210.6656.3
1210.6583.9
H组
1407.6752.9
1110.4616.7#*
1175.6554.1#
1286.6590.4
#：
与T1相比，P<0.05
*：
与L组相比，P<0.05
讨论
老年病人，尤其是老年冠心病病人，多同时伴有其他重要器官疾病，如高血压和糖尿病等。
这些病人的全麻诱导及气管过程中要求尽量保证病人的血流动力学稳定，力求心肌的氧供氧耗平衡，保证重要脏器的灌注。
目前有多种方案，如应用局麻药，－受体阻断药，或其他心血管药物来抑制全麻诱导和气管插管时的心血管反应，但无疑阿片类药物是应用最为广泛的和有效的，而且研究表明阿片类药物与抑制心血管反应之间存在剂量相关性[3]。
而有关应用舒芬太尼来维持气管插管过程中血流动力学稳定的研究正逐渐受到人们的重视[4－6]。
舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是新一代的强效镇痛药，主要作用于1受体，亲和力是芬太尼的7-10倍，镇痛作用持续时间是芬太尼的2倍，比芬太尼更具有安全性。
舒芬太尼脂溶性高更易于穿过生物膜从而广泛分布，起效更快。
TCI（targetcontrolledinfusion）是建立在群体药代药效动力学模型基础之上，借助于计算机技术实现药物输注的更为符合药代、药效动力学的静脉输注方法[7]。
通过采用舒芬太尼效应室靶控输注更有利于维持全麻诱导和气管插管过程中的血流动力学稳定[8]。
本研究发现选用Ce0.6ng/ml浓度进行舒芬太尼效应室靶控输注可以更好地避免L组（Ce0.5ng/ml）因舒芬太尼剂量不足，气管插管操作时所引起的血压升高、心率增快；也能避免H组（Ce0.7ng/ml）因用药剂量偏大所导致的血压降低、心率降低、心肌抑制以及血流动力学变化，能更好地维持老年冠心病病人在全麻诱导和气管插管过程中的心血管系统稳定性，充分抑制气管插管造成的应激反应。
综上所述，本研究表明以Ce0.6ng/ml浓度进行舒芬太尼效应室靶控输注可安全地用于老年冠心病病人全麻诱导和气管插管，有利于维持血流动力学稳定。
参考文献
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Comparisonofdifferenteffectsiteconcentrationsofsufentanilmaintainingcardiovascularhomeostasisduringperi-intubationperiodinelderlypatientswithcoronaryheartdisease
YUANZhiguo,LVHuangwei,WANGJunke,HONGMa,DepartmentofAnesthesiology,FirstHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang,P.R.China,110001
Abstract
ObjectiveTocomparethedifferenteffectsiteconcentrationsofsufentanilmaintainingcardiovascularhomeostasisduringperi-intubationperiodinelderlypatientswithcoronaryheartdisease.MethodsSixtyelderlypatients,female/male18/42,ASAphysicalstatus
-
aged65-82years,undergoingCABG,wereenrolledtoreceiveimscopolamine（0.3mg）andmorphine（0.1mg/kg）30minbeforeinduction.Theywererandomlydividedinadouble-blindfashionintothreegroupsreceivingforinductionrespectivelytargetcontrolledinfusionofsufentanilatdifferenteffectsiteconcentrations（Ce,0.5ng/mlinLgroup,0.6inMgroupand0.7inHgroup）.HR,SBP,DBPandhemodynamicvariables（includingCO、CI、SI、SVR）wererecordedatbaseline（T1）,afterinduction（T2）,1min（T3）、3min（T4）afterintubation.Followingintubation,thelungsweremechanicallyventilatedwithanoxygen/isofluranemixturetomaintainBISvaluebetween40-50.ResultsBPandHRremarkablyincreasedatT3andT4comparedwiththoseatT1inLgroup，whiledecreasedsignificantlyatT2inHgroup（P<0.05）；nosignificantchangesofBPorHRexistedatanytimepointwithinMgroup.NodifferenceofBPorHRexistedamongthesethreegroupsatT2～T4（P<0.05）。
CO、CI、SI、SVRshowedlittlechangesatanytime-pointinLandMgroups,whiledecreasedatT2～T4inHgroup（P<0.05）。
ComparedwiththoseinMgroup,significantdifferencesofhemodynamicparametersexistedinHgroupatT2（P<0.05）.NosignificantchangesofhemodynamicvariancesoccurredbetweenLandMgroupsexceptremarkableincrementofCOinLgroupatT3～T4（P>0.05）.ConclusionThisstudysuggeststhattargetcontrolledinfusionofsufentanilateffect-siteconcentration（Ce0.6ng/ml）maybesafelyappliedinelderlypatientswithcoronaryheartdiseaseduringinductionandintubation,whichismaybemorebeneficialtomaintainingthehemodynamicstability
【KeyWords】:
sufentanil,effectsiteconcentration,cardiovascularhomeostasis,elderlypatients,coronaryheartdisease
Theperi-intubationperiodisoneofthehighstressmomentsofgeneralanesthesia.Inductionandendotrachealintubationmayinduceclinicallyrelevantcardiovascularresponse,especiallyinelderlypatientssufferingfromcoronaryheartdisease,whosecompensationcapabilityforhemodynamicswaslimitedandcompromisedduetotheexistedpathologicalchangesofcoronaryartery.Variouspharmacologicalstrategieshavebeenproposedtomaintainhemodynamicstabilityinresponsetointubaiton.Opioids,suchasfentanyl,remifentanilandsufentanil,etc,arewidelyappliedtocontrolthecardiovascularresponseduringperi-intubationperiod.Moredatahaveshownthatalinearrelationshipexistsbetweentheincreasingdoseofopioidsappliedandreductionofintubationresponseincardiovascularsystem[1,2].
Sufentanilisanhighlyselective-opioidreceptoragonistthatprovidesintenseanalgesiawithitsuniquepharmakokineticandpharmacodynamicprofileandhasbeenshowntobeeffectiveinpreventingsympatheticresponseandmaintainingthecardiovascularsystemstabilityincardiacsurgery.Moreover,theuseofatarget-controlledinfusionateffectsiteconcentrationshowedtobemoreeffectiveinmaintainingcardiovascularstabilityascomparedwithtraditionalweight-adjustedinfusion.Thereforeweconductedarandomized,doubleblindstudytocomparetheeffectivenessandsafetyofsufentanilatdifferenteffectsiteconcentrationsinmaintainingcardiovascularhomeostasisduringperi-intubationperiodinelderlypatientswithcoronaryheartdisease
Materialsandmethods
Sixtypatients,ASAphysicalstatus
～Ⅲ,aged72.26.5years（meanSD）andweighting64.711.3kg（meanSD）,scheduledforelectiveCABGwereprospectivelyenrolledinthestudy.
Patientsfastedfor8hbeforesurgeryandreceivedscopolamine（0.3mg,im）andmorphine（10mg,im）30minbeforeenteringoperationroom.Afterarrivalintheoper
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