住院病案首页卫生部最新发布16KWord下载.doc
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主要诊断:
其他诊断:
入院病情:
1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断:
疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有,过敏药物:
死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□
1.甲
2.乙
3.丙
质控医师
质控护士
质控日期
年
月
日
手术及
操作编码
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称:
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有,目的:
颅脑损伤患者昏迷时间:
入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用(元):
总费用__(自付金额:
1.综合医疗服务类:
(1)一般医疗服务费:
(2)一般治疗操作费:
(3)护理费:
(4)其他费用:
2.诊断类:
(5)病理诊断费:
(6)实验室诊断费:
(7)影像学诊断费:
(8)临床诊断项目费:
3.治疗类:
(9)非手术治疗项目费:
(临床物理治疗费:
)
(10)手术治疗费:
(麻醉费:
手术费:
4.康复类:
(11)康复费:
5.中医类:
(12)中医治疗费:
6.西药类:
(13)西药费:
(抗菌药物费用:
)
7.中药类:
(14)中成药费:
(15)中草药费:
8.血液和血液制品类:
(16)血费:
(17)白蛋白类制品费:
(18)球蛋白类制品费:
(19)凝血因子类制品费:
(20)细胞因子类制品费:
9.耗材类:
(21)检查用一次性医用材料费:
(22)治疗用一次性医用材料费:
(23)手术用一次性医用材料费:
10.其他类:
(24)其他费:
说明:
(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件:
医疗机构(组织机构代码:
)
云南省住院病案首页附页
(医疗质量管理用)
姓名病案号
Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物□1.是2.否,使用持续时间:
小时联合用药:
□1.是2.否
住院期间是否应用抗菌药物□1.是2.否,使用持续时间:
小时联合用药:
是否实施临床路径管理□1.是2.否是否完成临床路径□1.是2.否,退出原因:
是否变异□1.是2.否,变异原因:
抢救次,成功次住院期间是否出现危重□1.是2.否
距上一次住本院的时间□0.第一次住本院1.当天2.2-15天3.16-31天4.>31天
上一次住本院与本次住院是否因同一疾病(主要诊断)□1.是2.否
住院期间是否输液□1.是2.否是否发生输液反应:
住院期间是否输血□1.是2.否是否发生输血反应:
是否有压疮□1.是2.否压疮发生时间□1.入院前2.住院期间
压疮分期□1.1期2.2期3.3期4.4期
住院期间是否发生跌倒或坠床□1.是2.否
住院期间跌倒或坠床的伤害程度□0.未造成伤害1.一级2.二级3.三级
跌倒或坠床的原因□1.健康原因2.治疗、药物、麻醉原因3.环境因素4.其他原因
住院期间是否使用物理约束□1.是2.否
约束总时间小时约束方式□1.一处2.两处3.三处4.其他
约束工具□1.软式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.约束带6.其他
约束原因□1.认知障碍2.可能跌倒3.行为紊乱4.治疗需要5.躁动6.医疗限制7.其他
产科新生儿情况:
离院方式□1.医嘱出院2.转儿科3.转院4.非医嘱出院5.死亡
入住重症监护室(ICU)情况:
包括CCU、NICU、PICU、SICU、等所有ICU单元
重症监护室名称:
是否发生人工气道脱出□1.是2.否
是否非预期的重返重症医学科□1.是2.否(注:
指同一住院过程中转出ICU后的重返)
重返间隔时间□0.非重返1.24h内2.24-48h3.>48h
手术及操作相关情况:
是否发生围术期死亡□1.是2.否是否发生术后猝死□1.是2.否
必填项目:
(填写说明:
1.是2.否)
序号
是否择期手术
麻醉(ASA)分级
手术风险(NNIS)分级
是否术前0.5-2小时内预防用抗菌药
清洁手术围术期预防用抗菌药天数
1
□
天
2
3
4
5
6
选填项目:
(发生以下任一情况时记录,在()中填写上述手术序号,填写时1.是2.否)
项目
手术操作
()
非预期的二次手术
麻醉并发症
术中异物遗留
手术并发症
术后出血或血肿
手术伤口裂开
术后深静脉血栓
术后生理/代谢紊乱
术后呼吸衰竭
术后肺栓塞
术后败血症
术后髋关节骨折
(一)麻醉(ASA)分级(6级):
P1:
正常的患者;
P2:
有轻微临床症状的患者;
P3:
有明显系统临床症状的患者;
P4:
有明显系统临床症状,且危及生命的患者;
P5:
不手术将不能存活的患者;
P6:
脑死亡的患者。
(二)手术风险(NNIS)分级:
手术风险分为4级。
具体计算方法:
将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加(见下表),总分0分为手术风险指数0级,余类推,1分为1级、2分为2级,3分为3级。
手术风险分值分配表:
分值
手术切口类型
麻醉分级
手术持续时间
0分
0类、I类、II类切口
P1、P2
未超出标准时间(3小时)
1分
III类、IV类切口
P3、P4、P5
超出标准时间(3小时)
科主任质控医师质控护士质控日期年月日
ofaccountability,redressofordersandprohibitions.Strengtheningthehonestyandself-disciplineofleadingcadreshonestyinpoliticsandeducationwork,enhanceleadersabilitytoresist