《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南》要点.docx

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《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南》要点

《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南》要点

一、前言

二尖瓣狭窄是一种可致残甚至是致命的疾病。

如不及时治疗，二尖瓣狭窄进行性加重可导致严重症状及并发症出现（如：

肺水肿、体循环栓塞、肺动脉高压）。

正常成人二尖瓣口面积（为4～6cm2。

当瓣口面积＜2.0cm2时，即发生有意义的血液动力学改变。

瓣口面积减少至1.5～2.0cm2属于轻度狭窄，1.0～1.5cm2属于中度狭窄，瓣口面积＜1.0cm2时属于重度狭窄。

虽然药物治疗可以减轻症状，但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。

因此，之前很长一段时间二尖瓣分离术和人工瓣膜置换术是纠正二尖瓣狭窄的常用方法。

我国自1986年首次应用经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）至今已有30年历史，无论技术还是器械均已成熟。

本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。

二、PBMV的选择

（一）PBMV适应证

根据我国的实际情况，在国外相关资料的基础上，我们修订出我国PBMV的适应证（表2）

表2二尖瓣狭窄PBMV适应证

推荐推荐等级证据水平

有症状的中、重度二尖瓣狭窄患者（严重狭窄，MAV≤1.5cm2，D期）瓣膜形态良好且五禁忌，推荐PBMVⅠA

无症状的重度二尖瓣狭窄患者（极其严重狭窄，MAV≤1.0cm2，C期）瓣膜形态良好且无禁忌，PBMV被认为是合理的ⅡaC

无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者（严重狭窄，MAV≤1.5cm2，C期）瓣膜形态良好伴有新发房颤且无禁忌，可考虑PBMVⅡbC

有症状的轻度二尖瓣狭窄患者（MAV＞1.5cm2）如果运动时有显著二尖瓣狭窄的血流动力学证据，房颤且无禁忌，可考虑PBMVⅡbC

中、重度二尖瓣狭窄患者（MAV≤1.5cm2，D期），心衰症状严重（NYHA分级Ⅲ/Ⅳ），瓣

解剖结构尚可，无外科手术计划或者外科手术高风险者，可考虑PBMVⅡbC

二尖瓣球囊扩张术后或外科闭式分离术后再狭窄，瓣膜形态良好且无禁忌

ⅡbC

合并二尖瓣轻、中度反流或者主动脉瓣轻、中度狭窄或反流，左心室舒张末期内径没有明显增大（一般不超过55mm）ⅡbC

（二）PBMV禁忌证

1.左心房存在血栓；

2.中、重度二尖瓣反流；

3.合并严重的主动脉瓣疾病、严重的器质性三尖瓣狭窄、严重的功能性三尖瓣反流并瓣环扩大；

4.合并严重冠状动脉疾病需冠状动脉旁路移植术治疗；

5.严重瓣膜钙化或者交界处钙化。

（三）PBMV疗效预测

Wilkins超声心动图评分（超声积分，表3）时应用最为广泛的用来评价二尖瓣形态学特征的技术，可用于评价PBMV即刻和随访效果。

超声积分≤8分的患者行PBMV取得即刻以及远期良好效果的可能性大。

三、PBMV技术操作

（一）术前准备

（二）操作步骤

1.器械准备：

2.心导管检查：

3.房间隔穿刺：

4.球囊导管操作方法：

5.球囊直径的选择：

6.球囊扩张有效性判断：

7.停止扩张的标准：

四、PBMV后的处理

（一）药物管理

1.抗凝：

房颤患者（阵发性、持续性或者永久性的）建议长期服用华法林抗凝，监测INR，维持INR在2.0～3.0之间。

2.其他药物治疗：

如果PBMV后仍然有症状，可尝试以下药物治疗。

⑴利尿剂：

PBMV后症状缓解不明显者，建议长期口服利尿剂，需定期检查电解质。

⑵β受体阻滞剂：

可显著降低二尖瓣狭窄患者的心室率和静息时的心输出量，进而降低跨瓣压、肺毛细血管楔压和平均肺动脉压。

⑶地高辛：

地高辛在控制二尖瓣狭窄合并快速房颤患者的心率可能是有效的，但是不推荐作为一线药物使用。

（二）二尖瓣再狭窄预防

结合二尖瓣狭窄的主要病因，为预防术后再狭窄，我们认为应积极预防风湿活动。

PBMV后可注射苄星青霉素120万U，1次/月，遇有青霉素过敏者可考虑使用红霉素口服。

预防持续时间为10年或者直至40岁，甚至终身预防。

（三）随访

对于所有行PBMV的患者，每年应当询问病史、体格检查、行胸部X线片、心电图和超声心动图等检查。

五、特殊情况下的PBMV

（一）房颤

在房颤组患者中，PBMV后发生心血管病事件的独立预测因素包括术后二尖瓣反流程度≥3级（Sellers分级）、超声评分＞8分、术前心功能NYHA分级Ⅳ级。

（二）老年

60岁以上老年患者的PBMV，建议扩张二尖瓣口球囊起始直径比起扩张直径再减少1～2mm，减少二尖瓣反流的并发症发生。

老年二尖瓣狭窄患者PBMV的长期无事件发生率可能较低，但是，老年二尖瓣狭窄患者PBMV的效果仍然是令人满意的，尤其是在瓣膜形态良好的患者中。

具有显著瓣膜和瓣下退行性改变的老年患者，需要外科手术换瓣。

但对于手术风险极高的老年患者来说，PBMV同样也是个有效的姑息疗法。

（三）妊娠

多数妊娠合并二尖瓣狭窄患者可以通过β受体阻滞剂和利尿剂缓解症状。

如果药物治疗不理想，且超声心动图未发现左房血栓，可考虑PBMV治疗。

行PBMV最佳时间是妊娠期第22~26周。

我们推荐以下情况可行PBMV。

1.无症状的严重二尖瓣狭窄（MAV＜1.5cm2，C期）且二尖瓣形态适合行PBMV，推荐在怀孕前行PBMV（Ⅰ级推荐，证据水平C）。

2.经药物治疗后心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级）的严重二尖瓣狭窄（MAV＜1.5cm2，D期）孕妇，且二尖瓣形态适合行PBMV，推荐行PBMV（Ⅱa级推荐，证据水平B）。

（四）儿童

多为先天性，由于无法行外科换瓣手术，可考虑行PBMV为后续治疗提供过渡。

（五）PBMV后再狭窄

除了选择二尖瓣置换术外，部分再狭窄患者仍可考虑行再次PBMV，尤其是不具备外科手术条件的患者。

（六）左心房血栓

术前发现左心房血栓者，建议口服标准剂量的华法林3～6个月或以上（维持INR2～3），复查经食管超声心动图左房血栓消失后可行PBMV。

左心房血栓没有完全消失者建议继续服用标准剂量的华法林直至血栓消失或者选择外科手术。

六、并发症及处理

（一）房间隔穿刺并发症

1.心包填塞：

少量心包积液可观察生命体征，稳定者可继续PBMV；中到大量心包积液需要立即行心包穿刺减压并保留引流管；保守治疗稳定后可择期行PBMV。

经积极处理心包积液未见明显减少者应及时行外科修补术或同时行瓣膜置换术。

2.房间隔缺损：

术后房间隔会遗留约3mm的缺损，一般不会对患者产生影响。

（二）二尖瓣反流

一旦发生中毒二尖瓣关闭不全，应积极强心利尿治疗，在保守治疗无效的情况下，需行外科二尖瓣替换术。

（三）栓塞

若无禁忌，无论阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，使INR维持在2.5～3.0，以预防血栓形成及栓塞事件发生。

七、疗效评价

1.短期疗效：

PBMV早期（即刻）疗效较好。

2.长期疗效：

在PBMV12个月后，一些血流动力学参数将持续改善，在一些患者中肺血管阻力下降并且有正常化的趋势。

八、PBMV与外科手术疗效比较

（一）PBMV于外科瓣叶分离术

各研究均提示对于适合接受瓣膜成形术的患者，采用PBMV的疗效等同或优于外科手术。

（二）PBMV与二尖瓣膜置换术联合三尖瓣膜修复术

这些结果提示在中、重度二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣反流的患者中，二尖瓣膜置换术联合三尖瓣膜修复术效果要优于PBMV。

如果在此类患者中行PBMV，我们建议在术后数月重新评估术后三尖瓣反流情况，以便了解三尖瓣反流是否改善；如果三尖瓣反流或者右心衰竭持续成长，应该考虑外科手术。