心律失常教案.docx

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心律失常教案

  心律失常

一、授课对象：

临床医学本科                

二、讲授时数：

4学时 

三、目的要求：

㈠掌握常见心律失常的病因,临床表现,诊断和治疗原则。

㈡熟悉常见心律失常的心电图特征及动态心电图和诊断。

㈢了解心律失常的发病原理。

四、时间分配：

㈠复习心律失常的解剖与生理学                             10分钟 

㈡心律失常分类                                           10分钟 

㈢快速性心律失常                                        100分钟 

1．发病机制                                               8分钟 

2．过早搏动                                              16分钟 

①房早定义,临床表现与治疗                                 5分钟 

②房室交界性早搏                                          3分钟 

③室早定义,临床表现与治疗                                 8分钟 

3．阵发性室上性心动过速                                  21分钟 

①病因与临床表现                                          4分钟 

②心电图诊断                                              4分钟 

③鉴别诊断                                                4分钟 

④治疗                                                    9分钟 

4．室性心动过速                                          16分钟 

①病因与临床表现                                          4分钟 

②心电图诊断与鉴别诊断                                    8分钟 

③治疗与预防                                              4分钟 

5．心房扑动的诊断与治疗                                   8分钟 

6．心房颤动的诊断与治疗                                   8分钟 

7．心室颤动的诊断与治疗                                   8分钟 

8．药物治疗                                              15分钟 

㈣缓慢性心律失常                                         40分钟 

1．窦性心律失常的诊断                                     8分钟 

2．病窦综合征                                            16分钟 

①病因                                                    4分钟 

②临床表现                                                4分钟 

③心电图诊断                                              4分钟 

④治疗                                                    4分钟 

3．房室传导阻滞                                          11分钟 

①病因与临床表现                                          3分钟 

②心电图诊断                                              6分钟 

③治疗                                                    2分钟 

4．心室内传导阻滞                                         5分钟 

五、讲授重点：

快速心律失常的诊断,病窦综合征诊断及治疗。

六、讲授难点：

阵发性室上性心动过速。

七、教学方法：

讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。

八、思考题：

1．阿-斯综合征临床表现？

恶性室早有哪些？

2．简述室上性心动过速及室性心动过速的诊断、鉴别诊断和治疗。

3．简述心房颤动的心电图表现及治疗原则。

九、教具：

多媒体教学设备及典型病例。

十、参考书：

《内科学》（第6版）叶任高陆再英主编，人民卫生出版社出版2006年。

《内科学》王吉耀廖二元胡品津主编，人民卫生出版社出版2005年。

《实用内科学》陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第12版。

《临床心电图学》（第5版）黄宛主编 人民卫生出版社。

十一、讲授内容：

心律失常 

概 述 

正常心脏激动起源于窦房结，成人以60～100/min的频率，沿正常的心脏传导系统在一定的时间内，先后激动心房和心室。

心律失常是指心脏激动的频率、节律、起搏部位、传导与激动顺序的异常。

一、心律失常的分类 

根据心律失常的发生机制、频率及部位不同，可有不同的分类方法。

根据心律失常的发生机制可分为激动起源异常和激动传导异常两大类。

㈠激动起源异常 

⒈窦性心律失常 ①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。

⒉异位心律 

（1）主动性异位心律：

①期前收缩（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。

（2）被动性异位心律：

①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。

㈡激动传导异常 

⒈生理性 干扰与房室分离。

⒉病理性 ①窦房传导组滞；②房内传导组滞；③房室传导组滞；④束支或分支传导组滞（左、右束支及左束支分支传导组滞）或室内传导组滞。

⒊房室间传导途径异常 预激综合征。

根据心律失常发生时的频率可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。

根据心律失常的发生部位可分为窦性、房性、房室交界性、室性四大类。

二、心律失常发生机制 

心律失常的发病机制，以心电活动的异常为基础。

包括冲动形成异常和冲动传导异常。

㈠冲动形成异常 包括两大机制：

自律性异常和触发活动，二者均有独特的细胞电生理基础。

⒈自律性异常 心肌细胞具有自动发生节律性兴奋的特性，称自律性。

自律性是形成心脏冲动的最基本机制，自律性异常是形成心律失常的原因之一。

（1）窦房结自律性异常：

正常情况下，窦房结是心脏激动起源的生理起搏点。

当各种生理、病理因素及药理作用，使之产生频率过快、过慢、节律不规则时，即发生窦性心律失常。

（2）异位自律性增强：

窦房结以外的心脏传导系统及普通心肌细胞亦具有自律性，这些具有自律性的细胞称为异位起搏点。

正常情况下，窦房结自律性最高，其他自律组织的自律性，从上至下逐渐降低。

窦房结通过频率性抑制（频率高的起搏点对频率低的起搏点具有抑制作用）控制异位起搏点。

只有当窦房结兴奋频率低于异位起搏点的频率或异位起搏点的频率高于正常窦房结的频率时，才可能产生异位心律失常。

①主动性异位心律：

指异位起搏点兴奋性增强，其频率超过正常窦房结频率时产生的失律失常。

如期前收缩，阵发性心动过速，心房、心室扑动与颤动等；②被动性异位心律：

指正常固有的窦房结兴奋频率低于异位起搏点的频率时，异位起搏点冲动控制心脏活动产生的心律失常，如各种逸搏、逸搏性心律；③影响心脏自律性的常见因素：

低血钾、缺氧、酸中毒、交感神经兴奋性增高，血中儿茶酚胺浓度增高，使用拟交感神经药物等，可使自律性增高；高血钾、低血钙、碱中毒、迷走神经兴奋性增高等可使自律性降低。

⒉触发活动 指在正常动作电位之后产生除极活动，因而称后除极。

触发活动目前认为是引起心律失常的重要机制。

若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动。

触发活动可引起一次心脏激动形成期前收缩，也可连续发生触发活动形成心动过速。

引起触发活动的常见因素有：

①低氧血症、高碳酸血症及血中儿茶酚胺浓度增高；②急性心肌缺血、急性心肌梗死；③低血钾、低血钙；④心肌纤维损伤，如室壁瘤、心力衰竭；⑤洋地黄中毒。

㈡冲动传导异常 包括传导障碍和折返激动。

⒈传导功能障碍 是激动传导异常中最常见机制，指心肌细胞的传导功能完全或部分丧失，使心脏激动传导过程中出现传导中断或延迟的现象，称为传导阻滞。

传导阻滞根据发生机制的不同，可分为生理性和病理性传导阻滞。

（1）生理性传导阻滞：

当激动过早地到达心脏某处时，该处恰处于对前一激动反应后的正常不应期，因而激动在该处出现传导中断或延缓，这种现象称为干扰。

（2）病理性传导阻滞：

心肌某部由于不应期病理性延长，致使激动到达该处时发生传导中断或延缓的现象。

临床上所谓的传导组滞均指病理性传导阻滞而言。

⒉折返激动 指激动在向下传导激动心脏的同时，通过又一径路返回到原处，再次引起心脏激动的现象，是许多心律失常的发生机制。

折返激动产生的必备条件：

①心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同；②其中一条通道发生单向传导阻滞；③另一条通道传导速度缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性；④原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。

三、心律失常的诊断 

⒈病史 

通过详细询问病史，了解心律失常发作的原因、症状，发作时心率、节律，发作起止与持续时间，发作时有无低血压、晕厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、发作频度、治疗经过等，可对心律失常的初步诊断提供重要资料。

⒉体格检查 

发作时体格检查，应着重于判断心律失常的性质和对血流动力学的影响。

仔细听诊心率、心律、心音强度的变化也有助于心律失常的诊断，如心房颤动的听诊特点是：

①心律绝对不规则；②第一心音强弱不等；③脉率少于心率。

另外，通过颈动脉窦按摩提高迷走神经张力，减慢窦房结发放冲动频率和延长房室结传导时间与不应期，对某些心律失常可产生影响，有助于心律失常的鉴别。

如窦性心动过速的反应是心率逐渐减慢；室上性心动过速的反应是突然终止或不发生变化；房扑、房颤的反应是心室率逐渐减慢，停止按摩后又恢复至原来速率，但房扑、房颤依然存在。

某些心脏体征有助于心律失常的诊断。

例如，完全性房室传导组滞或房室分离时，因PR间期不同，S1强度亦随之变化，若心房收缩与房室瓣关闭同时发生，颈静脉可见巨大a波。

左束支传导组滞可伴随S2反常分裂。

⒊心电图检查 

是诊断心律失常最有效和最常用的方法，应记录12导联，即肢体导联、加压单极肢体导联及单极胸导联，并记录清楚显示P波导联（常用V1或Ⅱ导联）的长心电图以备分析。

主要反映心脏激动的电学活动，对各种心律失常包括传导障碍的诊断具有决定性意义，绝大多数心律失常通过心电图可作出诊断。

但由于心动过速时P波不易辨认，故对于窄QRS波和宽QRS波心动过速各自的鉴别诊断有一定的局限。

另外，对一度和三度窦房阻滞无法诊断，对房室传导阻滞也不能精确定位。

⒋动态心电图 

动态心电图即是给病人佩带小型心电图记录仪，连续记录24h心电图（动态心电图），然后将所记录的心电图回放到计算机进行分析处理，对心律失常进行识别和诊断。

它所反映是人体在一昼夜内处于不同状态下的心律失常情况，可提高心律失常检出率，并可对心律失常作出准确的定性和定量分析，对推测晕厥原因、抗心律失常药物疗效的评定、预测心源性猝死、检测心肌缺血等有一定的意义。

目前较新型的动态心电图机，还具有心率变异性分析功能，即测定窦性节律时连续R-R间期，再通过计算机处理得出其差值变化和离散程度，从而反映自主神经对心脏的影响。

⒌负荷心电图 

指通过运动或其他方法增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，以诱发冠心病病人的心肌缺血，提高冠心病的诊断率。

也可用于判断运动负荷与心律失常的关系，特别是室性心律失常是否为运动相关性室性心律失常，但诊断心律失常的敏感性不如动态心电图。

常用的方法包括二阶梯试验、踏车试验及活动平板运动试验。

⒍食管导联心电图 

食管导联电极距左心房近，因而记录到的心电图心房波（P波）较大，当体表心电图上心房波不易辨认时，可记录食管导联心电图对心律失常进行鉴别。

食管心房调搏术是将导管电极置于食管对心脏进行体外起搏的技术，目前主要用于窦房结功能测定及阵发性室上性心动过速的诊断和鉴别诊断。

也可作为治疗手段，用快速心房刺激，终止某些药物治疗无效的室上性折返性心动过速。

⒎临床心电生理检查 

是利用心导管技术，将多根电极导管经静脉和（或）动脉血管送入至心腔内各特定部位，在窦性心律、起搏心律、程序刺激和心动过速时，同步记录局部心脏电活动，经过测量分析，了解电冲动起源的部位、传导途径、速度、顺序以及传导过程中出现的异常心电现象，研究心脏电活动的生理和病理规律。

患者接受电生理检查，多基于以下三方面的原因①诊断性应用：

确立心律失常及其类型，了解心律失常的起源部位与发生机制；②治疗性应用：

以电刺激终止心动过速发作或评价某些治疗措施能否防止电刺激诱发的心动过速；植入性电装置能否正确识别与终止电诱发的心动过速；通过电极导管，以不同种类的能量（射频、超声等）消融参与心动过速形成的心肌，以达到治愈心动过速的目的；③判断预后：

通过电刺激确定患者是否易于诱发室性心动过速，有无发生SCD的危险。

进行电生理检查适应证：

窦房结功能测定①窦房结恢复时间②窦房传导时间 

房室和室内传导组滞 

心动过速 

不明原因晕厥 

窦性心律失常 

正常情况下，心脏的生理起搏点位于窦房结，频率为60～100/min。

激动起源于窦房结的心律，称为窦性心律。

窦性心律失常指窦性心律的频率、节律的异常。

包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房传导组滞等。

窦性心动过速 

成人窦性心律频率超过100/min，称为窦性心动过速。

一、心电图检查 

①窦性P波（PⅠ、Ⅱ、aVF直立，PaVR倒置）；②P-R间期0．12s-0．20s；③P-P间期＜0．60s。

二、临床意义 

⒈生理性 可见于正常人运动、情绪激动、焦虑、吸烟、饮茶及应用某些药物，如阿托品、儿茶酚胺、甲状腺制剂等。

⒉病理性 可见于发热、贫血、休克、心力衰竭、心肌炎、心包炎、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、低氧血症等。

三、治疗 

窦性心动过速一般不需处理，主要针对原发病进行治疗，如治疗力心衰竭、发热性疾病、甲亢等，病因去除后，常可使窦性心动过速消失。

必要时可选用β受体阻滞剂及镇静剂治疗，如普萘洛尔10mg，3/d或美托洛尔25～50mg，2/d，安定2．5mg，3/d。

窦性心动过缓 

窦性心律的频率低于60/min，称窦性心动过缓。

一、心电图检查 

①窦性P波；②P-R间期≥0．12s；③P-P间期＞1．00s；④常伴有窦性心律不齐，即同导联长短P-P间期之差＞0．12s。

二、临床意义 

⒈生理性 见于睡眠状态、运动员、老年人、呕吐、压迫颈动脉窦、压迫眼球。

⒉病理性 见于病态窦房结综合征、急性下壁心肌梗死、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、颅内高压等。

⒊药物作用 如应用β受体阻滞剂、拟胆碱药、洋地黄、维拉帕米、胺碘酮等。

三、治疗 

心率在50/min以上者，一般无症状。

心率低于50/min者，可由于心排血量降低引起头晕、乏力、胸闷甚至晕厥。

无症状的窦性心动过缓，不需要特殊治疗，有症状者针对病因治疗，必要时可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等治疗，严重的窦性心动过缓，药物治疗无效、反复发生晕厥者，应考虑安装人工心脏起搏器治疗。

窦性停搏 

窦性停搏又称窦性静止，指窦房结在某个时期内或永久不产生冲动。

一、心电图检查 

①在一段长间歇内无窦性P波；②长间歇与正常的P-P间期不成倍数关系；③在长间歇内可出现交界性或室性逸搏。

二、临床意义 

⒈生理性 颈动脉窦过敏、咽部刺激、气管插管。

⒉病理性 窦房结损伤或退行性变等。

⒊药物作用 洋地黄、奎尼丁中毒及应用异搏定、β受体阻滞剂等。

三、治疗 

短时间窦性停搏可无症状或仅感心悸、乏力，长时间窦性停搏可出现眩晕、黑矇、晕厥、甚至昏迷、抽搐。

偶发、无症状者不需特殊治疗，频发、持续时间长及症状明显者应针对病因治疗，如停用引起窦性停搏的药物、纠正高血钾。

必要时应用阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗。

药物治疗无效，有黑矇、晕厥、阿-斯综合征发反复作者，应安装人工心脏起搏器。

窦房传导阻滞 

窦房阻滞指窦房结的激动传入心房时发生障碍，按其阻滞程度分为第一、二、三度。

一、心电图检查 

⒈第一度窦房阻滞 所有的窦性激动均能传入心房，但传导速度延缓，故心电图无法诊断。

⒉第三度窦房阻滞 所有的窦性激动均不能传入心房，心电图表现为窦性P波消失，与窦性停搏无法鉴别。

⒊第二度窦房阻滞 可分为Ⅰ型和Ⅱ型。

（1）第二度Ⅰ型窦房阻滞心电图表现：

①窦性P-P间距逐渐缩短，直至一次P波“脱漏”，出现一较长P-P间期，然后P-P间期再次逐渐缩短，再至下次P波“脱漏”，周而复始；②最长P-P间期＜最短P-P间期的2倍。

此型要注意与窦性心律不齐相鉴别。

（2）第二度Ⅱ型窦房阻滞的心电图表现：

①窦性心律中出现长P-P间期；②长P-P间期为原窦性周期的整倍数；③长P-P间期内，可有逸搏。

二、治疗同窦性停搏。

病态窦房结综合征 

病态窦房结综合征（sicksinussyndrome，SSS）简称病窦综合征，是窦房结及其邻近组织的病变，使窦房结的激动形成和（或）传导障碍而导致的一系列心律失常和临床表现的综合征。

SSS经常同时合并心房自律性异常，部分患者同时有房室传导功能障碍。

一、病因 

众多病变过程，如淀粉样变性，甲减、感染（布病、伤寒）、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等，窦房结动脉供血减少亦是SSS的病因，另外，迷走神经张力过高、某些药物、颈动脉窦过敏等也可引起窦房结功能不全，应注意鉴别。

二、临床表现 

症状轻重不一，主要以心率缓慢所致的脑、心、肾等重要器官供血不足，尤其是脑供血不足为主要表现。

轻者表现为头昏、乏力、失眠、记忆力减退、反应迟钝等；重者可出现黑矇、晕厥、抽搐甚至猝死。

如伴有心动过速发作，则可有心悸等症状。

三、发病机制 

由于上述原因，使窦房结激动形成障碍或激动传导障碍，或二者均存在，因而引起心律失常。

除窦房结及其邻近组织外，心脏传导系统的其余部分也可能累及，当合并房室交界区自律或传导功能障碍时，称为“双结病变”。

同时累及左右束支时，称为全传导系统病变。

四、心电图检查 

①持续而严重的窦性心动过缓，且并非由于药物引起，与生理状况不相适应；②窦性停搏或窦房阻滞；③窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存；④心动过缓-心动过速综合征。

即以心动过缓为基础，伴有阵发性房性心动过速、交界性心动过速、心房颤动、心房扑动甚至室性心动过速。

SSS的其他心电图表现①在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）第一度AVB；②房室交界区性逸搏心律等。

五、心电生理与其他检查 

对症状明显和心电图表现典型者，病态窦房结综合征诊断不难。

对可疑病人可选择性应用下述方法，测定窦房结功能。

⒈固有心率测定：

低于（118．1－0．57×年龄）， 

⒉窦房结恢复时间与窦房传导时间测定应用心内电生理检查技术或食道心房刺激检查，窦房结恢复时间＞1600ms，校正的窦房结恢复时间＞550ms，窦房传导时间＞150ms有助于病态窦房结综合征的诊断。

六、治疗 

若无心动过缓有关的症状，不必治疗，应定期观察，有症状的SSS患者，应接受起搏器治疗。

心动过缓-心动过速综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物，可能加重心动过缓。

应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。

人工心脏起搏器 ①临时起搏器：

对于急性病态窦房结综合征，如心肌炎、急性心肌梗死或药物等因素致使窦房结功能障碍，临床上出现明显症状，且药物疗效不满意或不能使用药物者，应安装临时人工心脏起搏器；②永久性心脏起搏器：

适应于慢性病态窦房结综合征，如病人有安装心脏起搏器指征，应及早做起搏器植入术。

房性心律失常 

房性期前收缩 

房性期前收缩是起源于窦房结以外的心房内异位节律点的提前激动。

一、心电图检查 

①提前出现的的房性异位P′波，形态与窦性P波不同；②P′-R间期≥0．12秒；③P′波后下传心室的QRS波群形态通常正常，亦可因室内差异传导而变形；④P′亦可不下传心室，称为阻滞的或未下传的房性期前收缩；⑤代偿间歇多不完全。

二、治疗 

多无症状，或有心悸及心跳暂停感。

严重者可有胸闷、头晕等症状对无器质性心脏病，偶发期前收缩，不影响血流动力学者，一般不需特殊治疗。

应去除诱因，避免过劳，忌用烟，酒，浓茶，咖啡等；必要时可药物治疗。

包括β受体阻滞剂，普罗帕酮、莫雷西嗪等。

房性心动过速 

房性心动过速简称房速，是房性期前收缩的连续状态，房性期前收缩连续出现3次或3次以上称为房性心动过速。

按房性心动过速发生机制不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速及紊乱性房心动过速三种，其中折返性心动过速较为少见。

自律性房性心动过速 大多数伴有AVB的阵发性房性心动过速因自律性增高引起。

心肌梗死、慢性肺疾病、大量饮酒及各种代谢障碍均为致病原因。

洋地黄中毒尤其是伴低血钾时易发生。

一、临床表现 

发作呈短暂、间歇或持续发生。

当房室传导比例发生变动时，听诊心律不恒定，S1强度变化，颈静脉a波数目超过心搏次数。

二、心电图与电生理检查 

心电图表现：

①房性P′波，形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、avF通常直立；②频率150～200次/分；③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型AVB，呈现2：

1房室传导也常见，但心动过速不受影响；④P波之间等电线存在；⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重AVB；⑥心动过速发作时，可见速率逐渐加快至稳定（温醒现象）。

心电生理检查特征：

①心房程序刺激通常不能诱发心动过速，发作不依赖于房内或房室结传导延缓；②心房激动顺序与窦性P波不同；③心动过速的第一个P波与随后的P波形态一致，这与折返机制引起者不同；④心房超速起搏能抑制心动过速，但不能令其发作终止。

三、治疗 

合并AVB时，心室率通常不太快，不会导致严重的血流动力学障碍，因而无须紧急处理。

假如心室率达140次/分以上、由洋地黄所致，或临床上有严重的心力衰竭或休克征象，应紧急处理。

㈠洋地黄引起者 ①立即停用洋地黄；②如果血钾不高，首选氯化钾口服（半小时内5g，如仍未恢复窦性心律，2小时内再服2g）或静脉滴注氯化钾（2g溶于5%葡萄糖500ml内，2h内滴完），同时心电监护，以避免出现高血钾；③已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、β受体阻滞剂。

心室率不快者，仅需停用