病案管理规章制度汇编Word格式文档下载.doc

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病案质量考核细则（北京版） 55

住院病案（终末）书写质量检查表（七三一医院版） 58

七三一医院病案质量考核细则（等级评审版） 61

第一部分病案管理

医院病案管理领导小组

为了进一步加强医院的病案管理，充分发挥委员会的职能，根据医院人员变化情况，经院研究决定，对医院病案委员会及办公室成员进行调整，现将调整后的委员会组成和职责下发给你们，望积极配合开展工作。

一、病案管理委员会成员及职责

（一）病案管理委员会组成

主任：

张凤珍

副主任：

张宝忠

顾问：

杨光李墨琴赵素焕张仁成

委员：

申素芳邱丽艳魏志宇王玉霞王晓光杨光赵丽玲刘宇明

陈洪申彪俞汉蒙刘黎亮王冠杨世斌冯宗承杨兆静

张志刚代明岩金丽王好真周树杰黄建锋

（二）病案管理委员会职责

1.全面负责医院门诊和住院病案资料的管理工作，密切配合临床、教学和科研工作。

2.听取病案管理工作的汇报；

研究、协调和解决有关医院病案管理方面存在的问题。

3.制定适应本医院的病案系统和有关病案管理的规章制度；

4.督促指导病案管理工作，提出病案管理工作的改进意见；

5.拟定有关医疗及医疗统计的各种表格，审批这些表格的初印和复印；

6.组织各种形式的病案质量检查，促进病案书写质量的不断提高。

二、病案质量控制办公室设在医务处。

（一）办公室组成

申素芳

成员：

郑爱民窦圣艳单瑛

（二）办公室主要职责

1.每月组织各科质量组长检查全院的运行病历质量；

2.每年举行一次全院病历质量评比，并对全院质控病历进行分析总结；

3.负责日常病案质量控制工作，并收集科室对病案管理工作的意见建议，定期向病案委员会汇报。

4.设会议记录和病案检查记录本，凡会议有关活动及病案检查情况均做详细记录；

5.负责日常病案质量控制工作；

6.负责病案复印等相关问题的审批工作。

7、完成病案委员会交办的其他工作

病案室工作制度

1.严格按照《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》、《医疗纠纷预防和处理条例》、等有关法规、规范管理病历（案）。

2.为每一位就诊患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。

3.加强安全管理，保护病案及信息的安全。

病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

4.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

5.采用国家相关部门发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；

建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

6.严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

病案收集制度

1.每日出院病人病历由各科负责的医务人员整理后，按出院登记保证病历完整，并填写交接单。

2.病案室病历收集人员，每天到各科下收出院病历，并做好签收记录，避免病历丢失。

3.出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集。

应在病人出院3日之内将所有出院病案全部收回。

4.医师不得以任何理由未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回。

特殊情况下未能按时收回的病案应向医务处报批并有记录。

5.主管医师注意收取滞后的检验报告单，如病理报告等在报告出具48小时内存入在病历中并记录病程，保证病历资料的完整性。

6.病案室与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。

病案整理制度

1.出院当日主管医师必须逐页检查完善出院病历，包括病人姓名、病案号，病案书写是否完整，各种必要的检验回报是否齐全，各项记录是否完整等，保证终末病案资料的准确与完整。

2.科室相关人员及时对病历进行正确排序并做好出院登记。

3.科室病历质控人员3日内完成病历质控工作，并做好签字工作。

4.病案室相关人员每日定期到科室收集病历。

5.病案室整理人员按相关规定对出院病历的内容进行核对。

对不完整的病历应及时通知相应的责任科室、责任人进行限时进行整改，对未及时进行整改或整改不力者报送医务处进行相应处理。

6.病案室及时完成病历的归档入库工作。

病案归档上架制度

1.归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。

2.病案归档工作要认真细致，保证病案号码准确性，对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库。

3.上架入库时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。

病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；

视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；

病历较薄，出现夹带）。

4.保持病案排放整齐，防止病案破损，提高工作效率。

5.严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。

归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。

病案库房防护管理制度

为维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的“寿命”，须严格管理病案库房。

1.防火

（1）病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。

（2）病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品:

严禁吸烟、明火;

电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源;

库房内外配备消防器材，处于良好状态;

库房内安装火警报警装置，及时发现火情。

2.防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）

3.防尘：

库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。

4.防虫

（1）改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。

（2）控制库房温、湿度，不适于害虫生长（湿度<

60%）。

（3）保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。

（4）保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。

（5）库房内放置防虫剂。

（6）害虫的杀灭熏蒸及符合要求（环氧乙烷）。

5.防光：

窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。

病案保护及信息安全制度

一、病案安全保护：

防火：

病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

防水、防潮：

病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。

防尘：

定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。

防虫：

定期用杀虫剂进行杀虫处理。

防光：

配备遮阳设施。

防有害气体：

保持空气流通，无异味，空气清新。

二、信息安全保障：

1.病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。

2.涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由医务处妥善保管，任何个人未医务处批准，不得转借、转抄或复印。

3.住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。

4.医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。

对丢失或损毁病案者按相关规定进行处罚。

5.住院病案一般不准外借。

如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，在出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。

6.病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定，出具相应证明。

（1）患者本人或代理人

（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关

7.复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。

8.病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。

三、指定专人负责安全管理。

四、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

病历保管制度

1.门、急诊病历由患者自行保管。

住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。

病案原件的销毁应经院长和或病案管理小组批准决定。

2.住院病历在住院期间由病区护理部保管；

除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。

3.病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。

4.住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成审核和签字工作，与病案管理（人员）部门移交时做好记录。

5.医院每月对终末病案进行一次系统质控并做好记录。

6.住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管。

7.任何机构、个人要求复印、复制、查阅运行时病历必须由医务处批准，管理人员按规定完成复印等。

8.本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。

9.存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。

病案室应急预案及处置流程

为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。

一、应急预案适用的范围

病案室办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。

二、应急救援工作的原则

1.统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；

2.明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；

3.救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。

重点保护病历。

4.病案室所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。

三、组织机构

成立医院应急领导小组

组长：

张凤珍，副组长：

张宝忠，组员：

张忠慧、申素芳、邱丽艳、谷江项、金英、袁江平

四、应急领导小组职责：

（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；

（二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序；

（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失；

（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训；

（五）定期或不定期督查病案室的日常预防及预警工作，提高科室成员的应急处置能力。

五、报告程序

工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间直接通知相关报警部门并报告科室领导，同时积极组织自救。

节假日、下班后期间，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。

六、突发事件应急措施

1.火灾

（1）办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。

报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。

（2）报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置。

（3）消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。

（4）要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。

（5）火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因。

并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行；

保洁人员负责清洗打扫现场卫生。

2.突发漏水

（1）工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知后勤相关部门维修人员要第一时间赶赴现场处置。

（2）后勤维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。

若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。

在条件充许的情况下，尽量将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。

（3）要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品，并指定人员看管，防止丢失。

3.盗窃案件

（1）在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口，若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征，逃离方向。

如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。

（2）要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西，包括罪犯经过的通道，爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状。

（3）要记录好被盗物品的名称、价值等情况。

（4）对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安部门处理

4.停电

（1）工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修

（2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。

5.办公设备及病案管理软件安全管理

指定专人对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题及时解决（包括与开发商联系），定期对数据库进行备份，微机、打印机出现故障自己不能解决的拨打信息中心的电话及时维修。

病案服务管理制度、规范及程序

为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。

一、服务对象

病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。

二、病案服务管理制度

1.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

2.病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

3.严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

4.患者调取病案具体时间规定

（1）为了保证患者就诊时对所需病案的可及性，保证患者在出院后3个工作日之内病案回归病案室，特殊病案未到者及时催收，保证满足患者复印病案的要求。

（2）在工作时间内，所有需要调取病案着持有效身份证明按病案服务制度随叫随到调。

（3）在工作时间8小时之外因危急重需要书写病历而借阅病历者应提前与病案室工作人员联系。

三、病案服务规范与程序

1、复印：

执行航天七三一医院病历复印相关规定。

2、病案借阅归还：

执行航天七三一医院病历借阅相关规定。

病历复印制度

一、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

二、我院病案室受理病历复印申请。

受理复印申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

四、医院可以为申请人复印的病历资料包括：

住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料以及其他病历资料。

五、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;

患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

六、病案室受理复印病历资料申请后，审核申请人证明材料是否齐全，证明材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请；

申请人证明材料携带齐全,病案室负责核实病历的去向，由指定专人在第一时间通知病历保管病区将病历送到病案室复印，复印人员在申请人在场的情况下复印；

复印的病历资料经申请人和病历复印人员确认无误后，加盖我院复印专用章。

七、住院期间急需病历资料的，申请人应向主管医师提出复印需求，申请人携带相关证明材料，由医院医护人员携带病历资料到医务处办理审批手续后，按照《病历书写基本规范》要求，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

八、申请人伪造证件、委托书或关系证明等造成的后果由申请人承担法律责任。

病历复印须知

一、申请复印病历需带证件：

1.申请人为患者本人:

应提供本人有效身份证明（如身份证、军官证等）；

2.申请人为患者代理人：

应当提供患者及其代理人的有效身份证明、授权委托书以及代理人与患者代理关系的法定证明材料；

3.申请人为死亡患者法定继承人：

应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）；

4.申请人为死亡患者法定继承人的代理人：

提供以上第3点所列材料、授权委托书及代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料；

5.申请人为公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，参照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十条执行。

二、受理部门：

医务处；

受理时间：

周一至周五正常上班时间。

三、住院期间急需病历资料的，申请人应向主管医师提出复印需求，申请人携带相关证明材料，由医院医护人员携带病历资料到医务处办理审批手续后，按照《病历书写基本规范》要求，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

四、为避免因邮寄造成的资料丢失、个人隐私泄露等，医院不提供邮寄服务，请您谅解。

五、收费问题：

见医院收费公示。

六、申请人伪造证件、委托书或关系证明等造成的后果由申请人承担法律责任。

病历复印流程图

病历复印登记制度

为严格化、规范化、制度化管理医院病历复印流程，充分保障病人隐私及医院信息安全，现结合我院实际特制定此制度。

1.严格遵守我院《复印病历须知》中的各项规定，履行其权利与义务。

2.按照医院复印病历流程进行复印，医院病案室建立专用复印病历登记本，责任到人，登记做到准确、无误、无遗漏。

3.复印病历登记内容规范、统一。

4.在进行复印病历登记记录时，留存复印病历人员的全部资料、证件等复印件。

5.对于未严格履行复印病历登记制度的工作人员，视情节严重给予警告、通报批评、行政处罚等处理措施。

病案借阅归还管理制度

1.病案室严格执行院内病案借阅制度，未经病案室许可不得从病案室拿走病案。

医务人员填写未完成的病案记录，均需在病案室进行，无特殊情况病案不得借出病案室。

2.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。

本院医师经医务处批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病案。

因科研、教学等特殊需要借病历，需要医务处批准。

3.新出院或死亡病人的病案需经病案室整理装订后，方可借用。

4.借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在1周内归还病案，特殊情况如可延长至1个月。

5.借阅者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。

6.除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他单位及个人一般不予外借。

必要时须持有单位介绍信及有关证件经医务处批准后，可摘录病史。

7.库房架上病案借出时，病案室应做好登记，归还病案时病案室人员应认真检查病案，确保无误后归档。

借阅归还应及时登记签名。

8.借阅病历归还率必须达100%。

9.对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节研究处理。

病案借阅流程图

保护患者隐私的规范与措施

一、加强病案保护

1.严格执行借阅、复制规定,复制病历出示相关证明（身份证、户口本）证明方可办理。

2.本院医务人员进行科研教学原则上在病案室阅读，特殊情况需要由科室主任签名同意并注明借阅用途，借阅大数量（超过10本以上），须经相关科主任签名并经医务处同意方可借阅。

3.病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。

4.未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。

二、加强病案监督

1.加强病案管理,严格按规定收集、整理、归档、防止病案丢失,造成患者隐私的泄露。

同时对病案要进行分类管理。

2.维护病案安全、真实、原始性，不允许任何组织、个人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。

3.加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正。

三、提高职业道德修养

病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、检查、装订对病人的隐私了解的较多。

因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。

工作中对病人的隐私要严格保密、不得外泄、不得张扬,任意传播更不能利用工作之便索取非法利益。

病历书写培训制度

为了进一步规范医院医疗文书，增强医师对病历书写重要性的认识，提高书写病历的能力，使病历真正成为医师对患者诊治的客观反映，也为更好的保护医务人员的切身利益，减少医疗纠纷的发生，现根据我院实际情况，特制定此培训制度。

1.各临床科室每年