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中山医院内分泌科28病房雁行圈
品管圈（QCC）活动成果报告书
改善主题：
提高内分泌科病人满意度
活动单位：
复旦大学附属中山医院内分泌科
活动期间：
2011年12月-2012年5月
一、圈的介绍
（一）圈的组成
圈名：
雁行圈
成立日期：
2011年12月
成员人数：
15人
平均年龄：
34岁
圈长：
陆志强
辅导员：
高鑫
所属单位：
复旦大学附属中山医院
单位分机：
64041990-2928
圈员：
周云峰胡春艳申范华印敏张易曹萍李晓牧凌雁卞华林寰东程彧彧颜红梅夏明锋刘莹闫焱
主要工作：
以“一切服务于病人”为宗旨，着力提高医疗服务质量，提高内分泌科住院病人的满意度。
活动期间：
2011年12月至2012年5月
具体指标：
秉承“一切为了病人”的中山精神，完善内分泌科工作流程，方便患者检查与治疗，注重人文关怀，加强患者入院宣教和糖尿病教育，提高患者满意度，带动医疗质量改善。
（二）圈名意义：
“雁行圈”取自经典的“雁行理论”。
借雁群“人“字南飞，暗喻团队协作的的伟大力量。
群雁目标一致，翻越穷山峻岭，代表了一种同心协力、团结互助的决心。
以合作取代孤立，一起创造整体最大的工作价值。
“雁行圈”的每一位圈员，会像雁群一样，怀着“全心全意为病人服务，提高住院患者满意度”这同一目标共同努力。
（三）圈徽意义：
圈徽的背景取“朝霞染尽千层嶂，青山碧水映蓝天”的意境，象征蓬勃向上的生命力和无限的可能和希望。
人字形雁群：
代表了每一名圈员，团结协作，互相扶持，向着共同的目前奋进。
“雁行圈”同仁用自己的热情、执着，团结一致，共同追逐“为病人提供优质服务”的理想。
（四）圈活动特点：
雁行圈以群雁南飞、互利互助的理论为指导，在整个QCC的过程中，发扬团结协作，共同进步的精神。
集团队的智慧，达到最佳的结果。
因团队而自豪,以奉献而己任！
”
二、主题选定
（一）选题过程：
主题评价题目
上级政策
重要性
迫切性
圈能力
总分
顺序
选定
提高临床路径入径率
4.33
3.82
3.12
3.00
14.27
3
减少慢性病漏报率
2.33
2.29
1.82
2.41
8.86
6
提高糖尿病自我检测依从性
2.33
3.00
2.82
3.00
11.16
5
提高住院患者准时注射胰岛素率
3.00
3.71
3.47
3.59
13.76
4
提高住院病人满意度
3.67
4.29
4.18
3.94
16.08
1
提高医护人员洗手依从性
4.33
3.35
3.12
3.59
14.39
2
评价说明
分数/人数
重要性
迫切性
圈能力
上级政策
1
次重要
次迫切
0-50%
次相关
3
重要
迫切
51-75%
相关
5
极重要
极迫切
76-100%
极相关
注：
以评价法进行主题评价，共15人参与选题过程，票选分数：
5分最高、3分普通、1分最低。
（二）本期活动主题：
（主题说明）
提高住院病人满意度
（三）名词定义：
满意度：
以住院病人出院时填写的满意度调查表为查检表，将“非常满意”作为10分，“满意”作为5分，“一般”作为0分来量化满意度这个指标，取每周平均满意度分数。
（四）选题理由：
1.对同仁而言：
提升个人业务水平，提高服务质量，以患者的反馈为标准督促个人专业水平和医德医风的提升。
2.对院方而言：
提高患者对医院的满意度，保障医院的品牌效应，利于医院的长远发展。
3.对患者而言：
方便患者住院各项检查和治疗，提高患者自我管理的意识和能力，更大程度解决患者的问题。
三、活动计划拟定
中山医院内分泌科28病变雁行圈活动计划拟定表
12月
1月
2月
3月
4月
5月
品管手法
主要
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
负责人
品管圈课程介绍
P
选择执行单位
选出小组成员并推选圈长
★
选出圈名及圈徽
★
1．主题选定
纸片式头脑风暴、评价法
陆志强
2．活动计划拟订
★
甘特图、前期历史资料
陆志强
3．现状把握
★
流程图、查检表、柏拉图
黄慧群
4．目标设定
柱状图
曹萍
5．解析
★
鱼骨图
曼陀罗法
林寰东
6．对策拟订
★
脑力激荡
卞华
7．对策实施与检讨
D
★
小组讨论
推移图
周云峰
8．效果确认
C
★
柏拉图
李晓牧
9．标准化
★
小组讨论
凌雁
10．检讨及改进
A
★
小组讨论
胡春艳
资料整理及发表
小组讨论
颜红梅
注：
……表示计划线，——表示实施线★表示召开品管会议（地点：
8号楼3楼示教室）四、现况把握
（一）与主题相关之工作流程图
（二）数据收集结果之分析
2012年1月日~2012年1月中山医院内分泌科28病房患者满意度调查情况如下：
2012年1月日~2012年1月中山医院内分泌科28病房患者满意度调查
项目
缺点数
累计百分比
0%
医生对治疗方法的解释
19
37.25%
护士健康宣教和解释
19
74.50%
医护人员对隐私权等权益的维护
3
80.39%
护士的护理技术
2
84.31%
医生的医疗技术
2
88.23%
护士巡视病房情况
2
92.15%
医生的服务态度
1
94.11%
医生巡视病房
1
96.07%
护士的服务态度
1
98.03%
护士即使应答处理
1
100.00%
否
是
是
是
病人出院
保存病史
掌握
反馈
护士出院宣教
结账指导
宣教
出院指导
宣教
交代注意事项及随访时间
药物指导
执行出院医嘱
准备完整的出院小结
医生告知出院
（三）改善前柏拉图
中山医院内分泌科28病房患者满意度改善前柏拉图
（四）结论
1月份的基线调查数据显示，医生对治疗方法的解释不足、护士健康宣教和解释不足是构成我科住院患者满意度不理想的主要原因。
因此根据80/20法则，本圈将加强医生对治疗方法的解释以及护士健康宣教和解释确定为提高我科住院患者满意度的改善重点。
五、目标设定
（一）目标值设定：
①改善前内分泌科满意度分值为87.9，即不满意缺失分数为12.1
②目标值缺失分数为4.8
③改善幅度=60.3%
（二）设定理由
目标值=现况值－改善值
=现况值－（现况值×累计百分比×圈能力）
降幅58.7%
=12.1－（12.1×74.5%×78.8%）
=5
中山医院内分泌科住院患者满意度现况和目标值的比较
六、解析
医生对治疗方法解释的鱼骨解析
护士健康宣教和解释的鱼骨解析
七、对策拟定
针对医生对治疗方法的解释不足的对策拟定
问题
主要原因分析
对策方案
对策拟定人
全部平均分
采纳
执行
医生对于治疗方式的解释
治疗
治疗效果的问题
不理解（同位素等）治疗的并发症
建立常见疾病治疗指针和副反应的书面告知
陆志强
李晓牧
林寰东
12.6
入院前充分告知并签署知情同意书
颜红梅
林寰东
凌雁
14
♥
颜红梅
不能接受治疗并发症者劝其采用其他治疗方式
程彧彧
凌雁
9.4
入院后及时告知并作解释
颜红梅
卞华
13
治疗意愿与实际现状的差异
入院前充分告知目前的医疗水平和可能的治疗效果
陆志强
颜红梅
卞华
李晓牧
12.4
♥
颜红梅
不收治治疗要求过高的患者
凌雁
9.2
入院后各级医生加强对患者的宣教使其了解实际医疗现状（具体治疗方法，效果及其局限性）
李晓牧
卞华
林寰东
10.8
治疗方法
患者和家属对治疗方案的认知存在偏差
建立常见疾病治疗指针和治疗效果的书面告知
颜红梅
卞华
程彧彧
13.4
♥
颜红梅
入院前告知治疗的优缺点
卞华
陆志强
11.6
主治医师和主任医师共同与患者和重要家属谈话
林寰东
程彧彧
凌雁
10.8
选择关键家属详细告知治疗方案的优缺点
程彧彧
10.8
加强各级医生对患者和家属的宣教，撰写疾病科普文章供患者和家属阅读
颜红梅
9.8
人员
轮转医生
轮转时间短，来不及熟悉专科知识
适当增加轮转时间
夏明锋
7.6
加强入科教育
刘莹
13.2
安排小讲课帮助医生熟悉和掌握专科知识
陆志强
卞华
13.4
♥
卞华
打印相关指南供轮转医生学习
李晓牧
凌雁
10.6
对轮转医师制定系统培训计划
林寰东
9.6
宣教
入院前宣教
入院前未能具体告知入院的目的、费用和住院时间
统计经常收治病种（如糖尿病、甲亢）的费用和住院时间
陆志强
颜红梅
程彧彧
李晓牧
13
♥
颜红梅
入院前告知并签署知情同意书
卞华
10.8
入院患者门诊病史写明入院目的（拟解决的问题），并与患者做好沟通
林寰东
12.8
满意度评分
患者不了解满意度评分标准
病区宣传栏展示各级满意度评分表
陆志强
凌雁
11.8
♥
陆志强
（患者入院给予评分表时）充分解释满意度评分方法，取得患者的理解和认同
卞华
11
外部因素
电子医嘱
界面不合理，影响医嘱准确性
安排专人与网络中心协调和改进
颜红梅
李晓牧
11.2
及时汇总常见的错误，定期培训
刘莹
11.6
及时通过中山信息微博向网络中心反映
夏明锋
8.2
在医嘱流程中增加双人核对程序
闫焱
8.2
定期与网络中心协调和改进
凌雁
10.2
注：
全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；
评价方式：
优5分、可3分、差1分；
根据80/20法则，选取分值最高的6项对策，其中入院告知书的对策包括了收治病种的费用和住院时间、充分告知目前的医疗水平和治疗效果以及疾病治疗指针。
诊断护士对健康宣教和解释不足的对策拟定
问题
主要原因分析
对策方案
对策提出人
平均分
采纳
执行
护士健康宣教和解释
治疗
医护间胰岛素治疗沟通缺乏
责任护士对所负责的患者治疗要了解
周云峰
6.4
办公室护士在胰岛素注射前5分钟提醒医生提交胰岛素治疗
申范华
胡春艳
9.3
当患者提出疑问时，护士及时与医生联系
申范华
9.3
检查
患者对检查目的和地点不清
责任护士主动向所负责的患者介绍检查的目的、告知地点，并用笔划出
曹萍
黄慧群
印敏
12.7
♥
周云峰
自制医院各检查地的简易地图
曹萍
周云峰
14.4
宣教
护理宣教不及时
规范患者从入院到出院的宣教流程
曹萍
10.7
制定胰岛素注射宣教流程并按流程执行
黄慧群
周云峰
14.4
♥
黄慧群
人员
患者不熟悉医护人员
规范的自我介绍：
介绍时不带口罩，展示胸卡，自报姓名
张易
胡春艳
14.1
♥
胡春艳
每天责任护士主动与患者沟通，做到与所负责的每位患者都介绍到
胡春艳
周云峰
8.7
外部因素
患者（个体）差异
对无法沟通或文盲的患者，对家属进行宣教
曹萍
申范华
7.9
对年纪大，记忆差的患者，宣教尽量简明扼要，提供书面宣教资料
周云峰
张易
5.6
注：
全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；
评价方式：
优5分、可3分、差1分；
根据80/20法则，选取分值最高的3项，其中检查目的地不清的两项措施可合并为一项。
八、对策实施与检讨
（一）
对策一
对策名称：
制作内分泌科各检查地点的医院简易地图
问题点：
患者对检查地点不清楚
主要原因：
检查项目多；地点分散；患者来回往返；医护人员较少向患者介绍检查地点
改善前：
1、无地图；
2、部分医护人员在检查单上将检查地点、时间划出；
3、较少主动向患者介绍检查地点。
对策内容：
1、制作简易地图，张贴在每个病房的门背后，发放简易地图给检查项目多的患者；
2、用粗线在简易地图上圈出检查地点；
P
3、主动向患者介绍检查地点及时间安排。
对策实施︰
负责人：
周云峰、张易
实施时间：
2012-03-12～2012-03-18
D
实施地点：
28病房
A
对策处置：
1、责任护士主动了解患者
的检查项目；
2、使用简易地图，更清晰具体地向病人介绍检查地点；
3、简易地图实施效果良好，方便患者找到检查地点，合理安排路线减少往返。
对策效果确认：
C
（统计数据时间：
2012-03-19～2012-03-25）
1、患者对检查地点了解情况的不满意率，由改善前的23%下降至改善后的8.7%。
2、患者的满意度失分，由改善前的12.1分下降至改善后的10.3分
八、对策实施与检讨
（二）
对策二
对策名称：
帮助轮转医生尽快掌握专科知识
问题点：
轮转医生专科知识掌握不熟练
主要原因：
轮转医生轮转周期短，专科知识掌握周期长
改善前：
轮转医生轮转周期短，频繁更换，专科知识掌握周期长，导致轮转医生最初轮转时，专业知识不熟练，不能提供患者优质的服务
对策内容：
D
P
C
A
制作内分泌轮转医生手册，内容包括内分泌科住院医师的工作制度，内分泌科轮转要求掌握的专科知识点，各种常见疾病的入院常规，已经在内分泌科开展的临床路径等，帮助轮转医生尽快熟悉专业知识。
对策实施︰
负责人：
卞华林寰东
实施时间：
2012-3-12~2012-3-15
实施地点：
内分泌病房
对策处置：
1、制作内分泌轮转医生的手册（如附件一）
2、对轮转医生发放手册，帮助其尽快掌握专科知识点
3、定期考核
4、轮转手册对策实施效果良好，经过考核轮转医生对内分泌科专科知识掌握程度上升。
对策效果确认：
（统计数据时间为2012年3月至2012年4月）
1、内分泌科轮转医生自我评估分（总分50分）由改善前22.73分上升至改善后的47.92分
2、患者的满意度失分，由改善前的12.1分下降至改善后的10.3分
八、对策实施与检讨（三）
对策三
对策名称
制作“入院前告知书”
问题点
部分患者对住院后的诊疗活动存在不满意之处
主要原因
疾病本身特点及转归的限制，使得疾病只能控制，不能治愈；
部分疾病的治疗措施存在不良作用；
改善前：
门诊患者量大，每个患者就诊时间有限，对于部分患我科特有疾病需收入院患者，入院后可能接受的特殊检查、治疗，以及在诊疗过程中可能出现的与健康、经济等相关的后果无法充分告知，患者对于医生的诊疗建议无法结合自身条件和意愿进行权衡选择。
对策内容：
A
P
制作我科常见病（如糖尿病，甲亢，高血压原因待查等）患者入院前告知书，内容包括入院目的，诊疗效果，可能预后，注意事项，预计住院时间和预计住院费用等。
对策实施︰
负责人：
颜红梅，内分泌科门诊医生
实施时间：
2012-03-19～2012-03-25
实施地点：
内分泌科门诊
D
C
对策处置：
1.制作我科常见病（本次初拟糖尿病、甲状腺功能亢进和高血压原因待查三中疾病）“入院前告知书”（见附件二、三、四）；
2.门诊医生向拟收入院患者发放相应告知书，帮助其尽快了解随后诊疗中患者可能面临的问题。
3.入院告知书对策实施良好，告知书发放后患者对入院后的各种事项了解程度都有所上升。
对策效果确认：
（统计数据时间为2012-03-19～2012-03-25）
1、患者入院时对入院后告知情况的了解（总分10分）由改善前3.5分上升至改善后7.8分
2、患者住院满意度扣分从改善前10.3分下降至6.5分：
八、对策实施与检讨（四）
对策四
对策名称：
制定患者胰岛素注射教育流程
问题点：
患者住院期间胰岛素注射技术掌握不全面
主要原因：
无流程，胰岛素注射技术教育不及时，有患者出院时才临时指导胰岛素注射，导致患者并不一定能完全掌握胰岛素注射技术
改善前：
1、无胰岛素注射教育流程
2、部分患者直到出院当日才临时指导胰岛素注射
3、无对患者自我注射的评估及反馈
对策内容：
1、制定《患者胰岛素注射教育流程》
2、对于胰岛素治疗的患者护士应严格按流程逐项指导患者，
D
P
C
A
3、按流程对患者自我
注射进行评估及反馈
对策实施︰
负责人：
黄慧群、印敏
实施时间：
2012-03-19～2012-03-25
实施地点：
内分泌科病房
对策处置：
1、确定《患者胰岛素
注射教育流程》
（如附件五）
2、按胰岛素注射流程护士逐项完成，并签名
3、出院前对患者或者家属自我胰岛素注射进行评估及反馈
（如附件六）
4、胰岛素注射教育流程对策实施效果良好，护士指导胰岛素注射实行标准流程，延迟率大大降低。
对策效果确认：
（统计数据时间：
2012-03-26～2012-04-01）
1、责任护士对胰岛素注射技术宣教不及时率，由改善前的42.5%下降至改善后的21.7%
2、患者的不满意失分，由改善前的10.3分下降至改善后的6.5分
八、对策实施与检讨（五）
对策五
对策名称：
制作“质量持续改进宣传栏”
问题点：
1.患者对满意度调查表的填写方法不明，填写时比较随意。
2.对满意度不理想的项目不知如何改进
主要原因：
1.病人评价时比较主观随意。
2.不知平时不足之处，难以改进
改善前：
1患者对满意度调查表的填写方法不明，填写时比较随意。
2.调查后，对于满意度不理想的项目只知道评分，而不知具体原因，不利于工作的改进。
对策内容：
1、对患者宣传我科开展的质量持续改进活动。
2、介绍满意度调查表的填写注意事项，对于满意度不理想的项目希望患者填写不足原因，以利改进。
D
P
C
A
3、建立医患交流专栏，沟通医患意见
对策实施︰
负责人：
陆志强、凌雁、李晓牧
实施时间：
2012-3-26~2012-4-1
实施地点：
28病房宣传栏
对策处置：
1、建立质量持续改进宣传栏，建立医患交流栏（如右上图）
2、宣传栏质量持续改进介绍（如附件七）
3、建立患者满意度填写方法（如附件八）
4、满意度扣分明显下降，表扬信和锦旗数目大幅度增加。
对策效果确认：
1.锦旗及表扬信：
由2011年共10份，平均每月0.83份，增加至2012年4月共6份（4封表扬信，2面锦旗）。
2.患者的不满意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分
八、对策实施与检讨（六）
对策六
对策名称：
制定熟悉责任护士流程
问题点：
患者不熟悉责任护士
主要原因：
介绍时病人不在床位，平时与患者沟通欠缺，导致不熟悉
改善前：
部分患者对责任护士不熟悉，不知晓；
无责任护士自我介绍流程。
对策内容：
1、改变交班模式，由责任护士与夜班护士进行床旁交班，并主动关心病人；
2、每天早晨进入病房，自报姓名展示胸牌自我介绍；
3、早晨未介绍到的患者，巡视病房时再进行自我介绍
对策实施︰
负责人：
胡春艳、申范华
实施时间：
2012-03-26～2012-04-01
实施地点：
28病区
对策处置：
1、制定熟悉责任护士流程（如附件9）
2、住院期间进行反馈，以了解患者对责任护士的知晓率；
3、制定熟悉责任护士流程对策实施良好，患者对责任护士的知晓率提高
对策效果确认：
（统计数据时间：
2012-04-02～2012-04-08）
1、患者对责任护士的不知晓率，由改善前的32.1%下降至改善后的2.9%
1、
2、病人的不满意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分。
九、效果确认
（一）有形成果
1.改善前、中、后数据
项目
改善前
改善中
改善后
调查日期
2011年12月
2012年1月~2012年3月
2012年4月
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