药历社区获得性肺炎Word格式.docx
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否认贫血、出血史。
既往用药史：
二甲双胍
家族史：
无家族遗传病史。
过敏史：
否认药物、食物过敏史。
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1.双肺肺炎；
2.帕金森综合征；
3.血管性痴呆；
4.2型糖尿病；
5.高血压病3级（极高危组）；
6.前列腺增生。
出院诊断：
6.前列腺增生；
7.双肾肾囊肿；
8.皮疹待查：
多形性红斑？
临床诊断要点：
1.入院前1+天，患者无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，当地医院就诊（具体不详）未见缓解。
患者因行动迟缓3+年，记忆力下降，生活不能自理1+年，加重伴反应迟钝，胡言乱语于我院神经科就诊诊断“帕金森综合征血管性痴呆2型糖尿病高血压病3级（极高危组）右侧硬膜下积液前列腺增生”，目前长期卧床。
2.辅助检查：
急诊入院血常规：
白细胞计数:
18.09×
10^9/L↑，中性细胞比率72.6↑，C反应蛋白105.36↑，胸片示双肺感染，肾功两项：
钾:
2.99mmol/L↓;
钠:
134.8mmol/L↓，血糖、肾功能未见异常。
治疗原则：
1.呼吸内科护理常规：
一级护理。
2.完善辅助检查（急查血常规、血糖、肾功能、电解质、肌钙蛋白，予生化全套、大小便常规、痰培养、有创前五项、凝血四项、心电图、彩超等检查
）。
3.治疗方面：
予阿奇霉素抗感染，多索茶碱平喘，补液等对症治疗，根据检查结果及治疗效果调整治疗方案。
主要治疗药物：
药物名称
用法用量
起止时间
用药目的
洛索洛芬钠片
60mgpost
2015.09.09、9.10、9.12（临嘱）
盐酸氨溴索注射液
45mgivgttqd
2015.09.09－2015.09.16
祛痰
爱普列特片
5mgpobid
盐酸黄酮哌酯片
0.2gpotid
盐酸二甲双胍缓释片
0.5gpoqd
控制血糖
头孢硫脒
2givgttbid
2015.09.10－2015.09.12
抗感染
安乃近
0.25gimst
2015.09.11（临嘱）
解热
便通胶囊
1.05gpost
2015.09.11（1盒临嘱）
乳糖酸阿奇霉素
0.5givgttqd
2015.09.12-2015.09.16
头孢哌酮舒巴坦
3givgttbid
2015.09.12－2015.09.16
多巴丝肼
0.125gpotid
茴拉西坦分散片
0.1gpotid
茶碱缓释片
0.1gpobid
2015.09.14－2015.09.16
地氯雷他定片
5mgpoqd
2015.09.15－2015.09.16
马来酸氯苯那敏
4mgpotid
吸入用复方异丙托溴铵溶液
2.5ml高压泵雾化吸入bid
2015.09.15
盐酸氨溴索口服溶液
10mlpost
2015.09.15临时医嘱（1瓶）
药物治疗日志
2015-09-10
1.首次病程记
畏寒、发热1天。
主诉：
入院前1+天，患者无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，当地医院就诊（具体不详）未见缓解，急诊以“发热待查：
肺部感染”收入我科。
入院检查：
入院查体：
T.38.7℃P.110次/分R.24次/分B.P.110/70mmHg。
神志模糊，急性病容面容。
胸廓桶状，双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽，肺部叩诊呈清音，呼吸音低，双下肺闻及少许湿罗音，胸膜摩擦音无。
心腹未见异常。
2.入院治疗
类型
医嘱内容
用法用量
作用
护理
内科护理常规一级护理
膳食
糖尿病饮食
处置
吸氧
药疗
降温
3.用药分析
抗感染治疗：
患者胸片示双肺感染，且诊断为双肺肺炎，为院外获得，因而为社区获得性肺炎（CAP）。
社区性获得性肺炎（CAP）是指在医院外环境中由于微生物的入侵引起的肺部炎症。
因此在完成基本检查特别是痰培养以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗；
同时要重视在初期治疗48~72小时后进行病情评估，以便调整用药方案，或是维持原有治疗不变。
抗菌药物的选择依据与各地CAP病原谱的流行分布，细菌耐药情况，临床个体病情评价、抗菌药物理论、治疗指南以及患者经济情况都密切相关，因此在选药时因在充分考虑以上因素的基础上，做到个体化用药，真正做到“以人为本，以患者为中心”。
医院外罹患的感染性肺炎最常见的感染菌为肺炎链球菌，约占感染病原体的40%。
其次是革兰氏阴性杆菌，约占感染病原体的20%，其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌和流感嗜血杆菌。
根据中华医学会呼吸病学分会的CAP诊治指南推荐，患者可以选用的抗菌药物包括：
青霉素类，大环内酯类，一、二代头孢菌素类或呼吸喹诺酮类抗生素。
因而该患者选择头孢硫脒治疗，抗炎治疗合理。
祛痰：
该患者有轻微咳嗽、咳痰、咳白色痰，静脉给予祛痰药可促进呼吸道积痰排除，减少痰液对呼吸道黏膜的刺激，帮助改善患者呼吸功能和呼吸状况，间接的起到镇咳和平喘作用，也有利于控制继发感染。
氨溴索注射液静脉滴注后可到达支气管及肺泡，通过分解、稀释痰液促进细菌随痰液排出发挥抗炎作用，同时有研究表明其与青霉素及头孢菌素类药物合用可提高抗菌药物在肺泡中的浓度，增强其抗炎作用，因而该两类药物联用可起到协同抗炎1+1>
2的作用，合理。
降温：
患者入院时体温较高，先给予洛索洛芬钠片60mg口服降温。
其他对症治疗：
爱普列特片、盐酸黄酮哌酯片抗前列腺增生，盐酸二甲双胍缓释片控制血糖。
初始药物治疗监护计划：
疗效监护：
可观察患者咳嗽、咳痰等呼吸道症状是否改善，每日监护体温、肺部干湿啰音等体征。
根据病情监护血常规、血糖、肌钙蛋白、肝功能、肾功能、尿常规及大小便常规，7-10天复查胸部X片或CT，及时送病原学培养，以评估抗菌药物的疗效，及时调整抗菌药物和药物剂量，监测体内电解质平衡。
老年患者，有高血压和糖尿病，需监测血压和心电图。
嘱多饮水，勤排痰。
及时评估抗菌药物的疗效，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现有无改善或改善不明显，；
以便作出相应的调整。
不反应监护：
①加强过敏反应监测：
β-内酰胺类抗菌药物可引起过敏反应，用药前需详细询问过敏史；
用药过程中注意观察病人，若有不适应停止给药。
若出现头痛、头晕失眠、嗜睡等精神症状；
恶心、便秘、腹泻等消化系统症状；
皮疹、瘙痒、水肿等过敏反应，应及时告知医生及护士。
告知医护人员警惕过敏性休克的发生，头一次给药时尤其应注意观察患者变化，一旦发生过敏性休克，及时给与肾上腺素进行抢救。
②盐酸氨溴索注射液：
盐酸氨溴索注射液为溴己新的体内活性代谢物，具有粘液排促作用，同时促进肺泡表面活性物质的合成及分泌维持肺泡的稳定性。
本品与多数药物存在配伍禁忌，建议本品不宜与其它药物配伍，宜单独使用。
该药PH呈酸性不能与pH大于6.3的其他溶液混合，因为pH的增加会产生氨溴索游离碱沉淀。
对于出现流涎、恶心、呕吐、低血压等用药过量的患者，应采取对症治疗，一般不考虑催吐、洗胃等急救措施。
另外，应避免与中枢性镇咳药（如右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。
2015-09-11
1.病程记录
T.37℃，P.104次/分，R.21次/分，B.P.110/70mmHg，一般情况差，神志清醒，急性病容，双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽，语颤对称，肺部叩诊呈过清音，呼吸音减弱，双下肺闻及干湿罗音，胸膜摩擦音无，余查体未见异常体征。
2.检查回报
真菌涂片检查、结核菌涂片检查、有创检查前五项检测、生化全套未见明显异常。
降钙素原:
0.193ng/mL↑。
腹部彩超示双肾囊肿。
心脏彩超示左室舒张功能降低；
二尖瓣轻度关闭不全。
3.治疗方案修改
①患者近日未解大便，加用便通胶囊对症处理；
②患者来院后体温39℃，给予洛索洛芬钠控制不佳，给予患者安乃近针0.25g，im，紧急退热。
2015-09-12
患者一般情况差，仍有发热37.4，昨日最高体温39.6，诉双手震颤，余未诉不适。
一般细菌培养鉴定及药敏（痰液）：
细菌培养鉴定:
链球菌奈瑟氏菌优势生长，呼吸道感染病原体IgM九联检、真菌D-葡聚糖检测未见明显异常。
3.治疗方案修改
①停用头孢硫脒，更换为头孢哌酮舒巴坦并联合阿奇霉素抗感染治疗；
②患者双手震颤结合帕金森病史，查询患者既往神经科住院治疗给予加用茴拉西坦分散片0.1gTID+多巴丝肼0.125gTID对症治疗。
治疗方案分析：
①患者使用头孢硫脒治疗今日已是第三天，发热、咳嗽症状未明显改善，感染较严重，根据CAP防治指南中，对初始治疗72h后症状无缓解的，需要进行处理。
可能是头孢硫脒未覆盖致病菌，或细菌耐药，故停用头孢硫脒，使用头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素，扩大抗菌谱，覆盖支原体、衣原体、军团菌等非典型致病菌，控制感染，增加疗效。
②患者双手震颤结合帕金森病史，故给予多巴丝肼治疗，多巴丝肼为苄丝肼与左旋多巴的复方制剂，其作用同左旋多巴，但由于苄丝肼为脱羧酶抑制剂，能抑制左旋多巴在脑外脱羧而使脑中的左旋多巴量增加，故可减少左旋多巴的用量，从而减少其引起的不良反应，增强了病人的耐受性。
患者10年前脑出血，且有血管性痴呆，故使用茴拉西坦分散片，改善脑功能。
药物治疗监护计划：
①头孢哌酮舒巴坦：
少数患者使用头孢哌酮舒巴坦治疗后出现了维生素K缺乏，营养不良、吸收不良（如肺囊性纤维化患者）和长期静脉输注高营养制剂与规格在内的患者存在上述危险。
应监测上述这些患者以及接受抗凝血药治疗患者的凝血酶原时间，需要时应另外补充维生素K；
长期使用本品可引起不敏感细菌过度生长。
在治疗过程中应仔细观察患者的病情变化；
建议在疗程较长时应定期检查患者是否存在各系统器官的功能障碍，其中包括肾脏、肝脏和血液系统。
头孢菌素类药物亦容易发生双硫仑样反应，必须告知患者用药期间和用药结束一周内切勿喝酒或饮用含酒精饮料和使用酒精外涂。
②阿奇霉素：
阿奇霉素为大环内酯类抗菌药物，常见不良反应为胃肠道反应，如腹泻、恶心、腹痛、呕吐等，注意监护，或者使用654-II拮抗。
阿奇霉素经肝脏代谢，有一定的肝脏毒性，治疗期间应监测肝功能，如出现肝功能异常，应及时停药。
③多巴丝肼：
为复方制剂，其组分为：
每片含左旋多巴200mg与苄丝肼50mg。
在用多巴丝肼治疗期间，不应当给病人服单胺氧化酶抑制剂。
使用期间可能出现抑郁，但这亦可能是疾病的一种表现。
糖尿病病人应经常复查血糖，并根据血糖水平调整抗糖尿病药物剂量。
不可骤然停药，骤停美可能会导致危及生命的神经安定性恶性反应（如高热、肌肉强直、可能的心理改变以及血清肌酐磷酸激酶增高等）。
如这些症状与体征同时存在，则应由医生严密监护病人并给予及时适当的对症治疗。
④茴拉西坦分散片：
茴拉西坦分散片为脑功能改善药，用于治疗脑血管病后记忆减退及中老年记忆减退。
口服后可引起口干、嗜睡、头昏、便秘、食欲减退、失眠等，停药后消失。
若服用后出现焦虑不安、激动或失眠，宜在每日早晨一次给药。
对严重肾功能衰竭的病人，每日剂量宜适当减少。
用药期间可适当增加饮水量。
2015-09-14
患者一般情况稍好转，未诉发热，双手震颤症状缓解，诉四肢胸部皮肤可见皮损，余未诉不适。
无。
3.治疗方案修改：
加用茶碱缓释片扩张支气管。
该患者咳嗽、咳痰较重，结合患者病情症状，给予支气管扩张剂茶碱缓释片，可直接作用于支气管，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，松弛支气管平滑肌，有利于减轻咳嗽症状。
所以给予茶碱缓释片松弛支气管平滑肌，并可减轻支气管粘膜充血、水肿。
由于茶碱的“治疗窗”窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常、血压下降、甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。
茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6～15mg/L。
影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；
而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加茶碱的毒性作用。
不得与其他黄嘌呤类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。
2015-09-15
1.病程记录：
患者一般情况稍好转，未诉发热，余同前。
2.检查回报：
患者仍然咳嗽咳痰、喘息，加用吸入用复方异丙托溴铵溶液雾化吸入扩张气道及盐酸氨溴索口服溶液化痰；
患者四肢胸部皮肤可见皮损，加用氯雷他定、扑尔敏对症治疗，余治疗不变，续观症状缓解情况。
①患者咳嗽咳痰症状缓解不明显，故给予吸入用复方异丙托溴铵雾化吸入，盐酸氨溴索口服溶液化痰缓解症状。
吸入用复方异丙托溴铵是一种具有抗胆碱能（副交感）特性的四价铵化合物。
其通过拮抗迷走神经释放的递质乙酰胆碱而抑制迷走神经的反射。
抗胆碱能药物可阻止乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体相互作用而引起的细胞内环一磷酸鸟苷酸（cGMP）浓度的增高。
吸入的支气管扩张作用基本上是药物在支气管平滑肌局部所产生的抗胆碱能作用。
②患者四肢胸部皮肤可见皮损，皮肤科会诊意见考虑多性红斑，故给予氯雷他定、扑尔敏对症治疗。
①复方异丙托溴铵溶液：
可有轻微的全身性抗胆碱能作用，常见有口干、视力调节障碍和心动过速等。
雾化吸入时避免入眼，否则会引起眼睛疼痛或不适，视物模糊，结膜和角膜充血所致的红眼而视物有光晕或有色成像可能是急性狭角性青光眼的征象。
如果出现某些上述症状，应首先使用缩瞳药并立即求助医生。
本品对已有尿道梗阻的病人可能导致尿潴留。
使用本品时，应尽量避免入眼，一旦发生及时用清水冲洗，必要时使用缩瞳药。
②盐酸氨溴索口服耐受性较好，偶有轻微的上部胃肠道副作用报道，主要为胃部灼热、消化不良和偶尔出现恶心、呕吐。
一般不影响治疗，如患者不能耐受，立即报告医师。
2015-09-16
现患者体温控制，咳嗽咳痰好转，但仍需进一步巩固治疗，但患者家属要求出院，向患者家属交代病情加重危及生命可能，家属坚持签字出院，给予办理出院。
嘱当地医院继续治疗，继续皮疹破溃区换药，必要时门诊随访。
出院带药及用药指导：
药名
注意事项
爱普列特片5mg*10#
口服，每天两次，每次一片
每日早晚各一次，饭前饭后均可
盐酸黄酮哌酯片0.2g*15#
口服，每天三次，每次一片
勿与大量维生素C或钾盐合用
多巴丝肼0.25g*20#
口服，每天三次，每次半片
注意观察疗效
茴拉西坦分散片0.1g*50#
若出现焦虑不安、激动或失眠，宜在每日早晨一次给药。
盐酸二甲双胍片缓释片0.25g*48#
口服，每天一次，每次两片
晚饭时与食物同服
药物治疗总结
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
现在依据中华医学会呼吸病学分会2013年制定的《社区获得性肺炎诊治指南》对该疾病作回顾性的总结如下：
1.适应症评估：
依据指南，该患者从症状、病史及体征上均符合肺炎的诊断：
症状：
入院前1+天，患者无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，咯白粘痰；
病史：
否认肝炎、结核病史；
体征：
肋间隙增宽，呼吸音低，两肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿罗音；
心胸CT：
左肺下叶少许感染，右肺上叶少许纤维灶，扫及主动脉及左冠走行区钙化，左侧胸膜局部增厚粘连，扫及肝左叶钙化灶。
2.药物治疗与临床疗效分析：
指南指出，CAP加重期主要的治疗方法有：
1）抗感染治疗：
抗感染治疗是CAP症状加重患者住院的基础治疗。
CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，须结合具体情况进行选择。
依据指南，细菌、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等病原微生物均可引起CAP。
该患者入院前1+天无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，心胸CT示双肺感染，经验性给予注射用头孢硫脒，72小时后观察疗效，发热、咳嗽症状未明显改善，感染较严重，患者感染症状无明显改善，说明抗感染治疗无效，根据CAP防治指南中，对初始治疗72h后症状无缓解的，需要进行处理。
根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，该患者是老年患者，男，有基础疾病，有感染铜绿假单胞菌的危险因素，在抗菌药物选择上可以选用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（头孢哌酮舒巴坦），并联合大环内酯类药物阿奇霉素，可覆盖特定病原体如：
肺炎支原体和肺炎衣原体，可达到良好的抗菌效果。
建议：
首先选用第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类等，如果不见效通过药敏试验在选用其他抗生素。
镇咳祛痰：
该患者咳嗽，咳痰。
依据镇咳祛痰药物应用的一般原则，在大量咳痰时，不宜应用镇咳药，尤其是中枢性的镇咳药，因其可使呼吸中枢受到抑制，阻断咳嗽反射，导致痰液滞留于气道，堵塞呼吸道，既影响呼吸又易继发感染。
所以此处给予盐酸氨溴索以祛痰为主，一旦痰液排出，咳嗽自然停止。
平喘：
该患者咳嗽、咳痰较重，结合患者病情症状，可用支气管扩张剂。
所以先后给予茶碱缓释片、吸入用复方异丙托溴铵溶液扩张气道，缓解症状。
3.剂量评估：
盐酸氨溴索的剂量评估：
该药常用量为一日成人每次15mg；
严重病例可以增至每次30mg，每日2次。
该患者一次用45mg静滴，1次/日，该患者男，82岁，肾、肝功能检查正常，肾脏功能还是呈生理性减退趋势，体内药物清除有所减慢，所以该病例给予45mg静滴，1次/日的频次比较恰当。
其他几种药物剂量都是临床常规剂量。
4.用药途径评估：
该患者用药多通过静脉给予。
除了其他药物实属必须外，祛痰药氨溴索还可以通过口服或雾化吸入两种途径给予。
因为该药口服吸收迅速完全，0.5～3小时血药浓度即可达峰，且主要分布于肺、肝、肾，生物利用度约为70%～80%；
雾化吸入给药，药物浓集于气道，支气管及肺部的药物浓度会更高，所以这两种给药途径与静脉给药的疗效没有显著性差异，同时又激发肺胃迷走神经，有扩张支气管作用，应推荐。
5.药物相互作用评估：
氨溴索与抗生素合用可升高后者在肺组织的分布浓度，对于治疗肺部感染有协同作用。
6.治疗信息建议：
依据CAP诊治指南，老年人或有基础疾病患者，抗菌药物选择：
第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类等，所以先经验性给予第二代头菌素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类，如患者症状无明显缓解，根据痰培养和药敏试验结果给予抗菌谱相似的其他抗生素类。
患者出院后的用药教育：
1.继续治疗方案：
患者体温控制，咳嗽咳痰好转，但仍需进一步巩固治疗，嘱当地医院继续治疗，继续皮疹破溃区换药，必要时门诊随访。
出院后嘱患者有效的排痰，避免因咳嗽排痰不畅引起的感染，建议患者自备供氧装置，每天吸氧治疗。
2.健康教育：
除应进食易消化的含碳水化合物的食物以保证热量外，还应进食高蛋白食物，并补充维生素A，应摄食绿色新鲜蔬菜、水果、瘦肉、牛奶、鸡蛋等。
同时参与一些有氧运动，包括太极、慢跑等。
3.患者出院后应多休息、避免劳累、按时吃药，患者为老年患者，免疫力相对较弱，存在反复感染加重病情的可能，避免受凉感冒，定期随访。
有并发呼吸衰竭、肺心病等并发症，远期预后欠佳。
总体本次治疗有效，治疗效果佳。
药师在药物治疗期间及时评价抗感染疗效，并协同医师在治疗过程中密切监测患者的临床表现，避免出现药物不良反应，保障其用药安全、有效。
4.患者年龄大，有糖尿病和高血等基础疾病，可经常自行监测血压和血糖，并且每年进行常规体检，查血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能等基础项目。
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