山东省农村居民健康档案管理服务规范.docx
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山东省农村居民健康档案管理服务规范
山东省农村居民健康档案管理服务规范
附件2：
山东省农村居民健康档案管理服务规范
（试行）
一、服务对象
辖区内常住农村居民。
二、服务内容
乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务的农村人口建立农村居民健康档案，主要包括以下内容：
（一）农村居民健康档案的内容
农村居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.在农村居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）农村居民健康档案的建立
乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内农村居民提供建立健康档案服务。
1.辖区农村居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其建立农村居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放农村居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为农村居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入农村居民健康档案袋统一存放。
农村地区可以家庭为单位集中存放保管。
有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。
（三）农村居民健康档案的使用
1.已建档农村居民到乡镇卫生院、村卫生室复诊时，应持农村居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
5.建立农村居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。
（四）健康档案服务要求
（1）提供建立农村居民健康档案服务的机构必须配备专（兼）职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。
应制定本单位农村居民健康档案管理制度，并严格执行。
（2）健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全；电子健康档案要建立数据备份，安装防火墙。
（3）基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立农村居民健康档案。
健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
（4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（5）农村居民健康档案统一编码，采用18位编码制，包括16位家庭档案码和2位个人档案编码。
其中，以国家统一的行政区划编码（前6位），乡镇和街道（7、8位），村（居）委会（9、10、11位），村（居）委会为方便管理自行划分的片区（12位）和家庭编号（13、14、15、16位）、个人编号（17、18位）编制农村居民健康档案唯一编码。
同时将建档农村居民的身份证号作为统一的身份识别码。
（6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。
（7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。
（8）农村居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必须将所保存的健康档案交辖区县（区、市）卫生行政部门，或县（区、市）卫生行政部门指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。
（五）逐步实现农村居民健康档案管理信息化
建设覆盖全省的健康档案管理信息网络。
参照国家有关标准，开发农村居民健康档案信息管理软件，全省统一使用，提高农村居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供服务。
2011年，建成覆盖全省的计算机网络平台，全省农村居民健康档案管理基本实现信息化。
三、服务流程
（一）确定建档对象流程图
（二）农村居民健康档案管理流程图
四、考核指标
（一）考核主要内容：
项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、农村居民满意程度等。
（二）考核指标：
1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住农村居民数×100%
2.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%
3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%
有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
五、附表（1-13）
1.农村居民健康档案表单目录
2.农村居民个人健康档案封面
3.家庭基本信息表
4.个人基本信息表
5.健康体检表
6.暂时性健康问题接诊记录
7.住院信息摘要
8.会诊记录表
9.转诊记录表
10.双向转诊（转出）单
11.双向转诊（回转）单
12.农村居民健康档案信息卡
13.填表基本要求
附表1：
农村居民健康档案表单目录
1.农村居民个人健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表
4.重点人群管理记录表（见各专项服务规范相关表单）
4.10－36个月儿童健康服务记录表
4.2孕产妇健康管理服务记录表
4.3老年人健康管理服务记录表
4.4预防接种服务记录卡
4.5传染病报告和处理服务记录表
4.6高血压患者管理服务记录表
4.7糖尿病患者管理服务记录表
4.8重性精神疾病患者管理服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表
5.1暂时性健康问题接诊记录
5.2会诊记录表
5.3转诊记录表
5.4双向转诊单
5.4.1双向转诊（转出）单
5.4.2双向转诊（回转）单
附表2：
农村居民个人健康档案封面
家庭档案号：
□□□□□□□□□□□□□□□□
山东省农村居民健康档案
乡镇村委会
户主姓名联系电话
家庭住址
家庭成员人建立健康档案人份
建档单位建档医生
建档日期年月日
附表3：
家庭基本信息表
1.家庭成员一览表：
编号
与户主关系
姓名
性别
出生日期
居住状况
1
2
3
4
5
6
7
备注：
1.⑴与户主关系：
1）户主2）配偶3）子女4）（外）孙子女5）父母6）（外）祖父母
7）兄弟姐妹8）其他
⑵居住状况：
1）本地户籍常住2）本地户籍不常住3）外地户籍常住4）不详
2.住房类型：
1）平房2）楼房居住面积（m2）
3.厕所类型：
1）三格化粪池2）三联式沼气池3）粪尿分集式4）双瓮漏斗式5）双坑交替式6）具有完整上下水道水冲式厕所7）公共厕所8）其它
4.家庭人均月收入：
元#
5.是否低保户：
1）是2）否
6.家庭通常每个月吃斤油克盐/月
7.家系图#
备注：
#表示选填项目
附表4：
个人健康基本信息表
1、人口学资料
农村居民姓名个人档案号（18位）
身份证号：
___________________
工作单位联系电话
E-MAIL#建档医生
建档日期年月日
居住地址：
省市区（县）乡镇村委会
详细地址：
_____________
居住状况：
1）本地户籍常住2）本地户籍不常住3）外地户籍常住4）不详
1.1性别：
1）男2）女□
1.2出生日期年月日
1.3民族：
1）汉族2）回族3）其他□
1.4文化程度：
1）文盲半文盲2）小学3）初中4）高中或中专
5）大专6）本科7）硕士及以上9）不详□
1.5职业：
1农林牧渔水利业生产人员2）生产运输设备操作人员及有关人员3）专业技术人员4）办事人员和有关人员5）商业、服务业人员6）企事业单位负责人7）在校学生8）家务9）待业10）离退休人员11）婴幼、学龄前儿童12）军人13）其他劳动者□□
1.6婚姻状况：
1）未婚2）已婚3）丧偶4）离异5）已婚分居6）其他□
1.7医疗费支付类型：
1新型农村合作医疗2贫困救助3商业医疗保险4全公费5全自费6其他（可多选）□□
1.8医疗保险号：
____________
1.9新农合号：
_____________
2、生活行为习惯
2.1吸烟
2.1.1你现在是否还在吸烟?
□
1）是，平均每天吸烟支（跳转至2.2）2）否
2.1.2过去一周中，您平均每天有多长时间处其他人吸烟的烟雾中（被动吸烟）？
□
1）没有2）0-15分钟3）16-30分钟4）31-60分钟5）61分钟-2小时6）2小时以上
2.2饮酒
请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
酒类
不喝
平均饮酒次数（选择其一填写）
次数
平均每次饮酒量
高度白酒（＞40度）
□
〇每天〇每周〇每月〇每年
两
中度白酒（20－40度）
□
〇每天〇每周〇每月〇每年
两
葡萄酒、黄酒、米酒
□
〇每天〇每周〇每月〇每年
两
啤酒（1杯＝250毫升）
□
〇每天〇每周〇每月〇每年
杯
2.3体力活动
2.3.1过去1年里,您从事的工作劳动强度主要属于下列哪一种?
□
1）极轻（卧床或很少活动）2）轻度（办公室工作、修电器钟表，酒店服务员，讲课等）3）中度（学生日常活动、汽车驾驶、电工安装、金属切削等）4）重度（非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸）5）极重
2.3.2过去一年，你是否进行体育锻炼或运动?
□
1）是2）否（跳转至2.4.1）
2.3.3您体育锻炼的主要类型是什么？
□□
1）慢跑2）气功3）太极拳4）跳舞5）散步6）游泳7）登山8）速跑9）球类运动10）其它
2.3.4过去一年，您平均锻炼的次数？
□
1）每天锻炼2）每周3次及以上3）每周1-2次4）每月1-3次5）基本不锻炼
2.3.5平均每次锻炼的时间是多少分钟？
□
1）<10分钟2）10分钟～3）20分钟～4）30分钟～5）1小时以上
2.4其他
2.4.1你平时的膳食习惯如何？
□
1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖7）其他
2.4.2您平时心理状况如何?
□
1）正常2）紧张3）忧虑4）失眠5）不详
2.4.3您平时每天睡眠小时，睡眠情况如何?
□
1）正常2）入睡困难3）早醒4）梦游
3、健康状况
3.1健康问题目录（既往史和现病史）：
1）健康无疾病（跳转至3.2）2）有疾病（填下表）□
疾病名称
诊断日期
诊断单位
处理情况
转归情况
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
诊断单位：
1）省级医院2）市级医院3）县（市、区）级医院4）乡镇卫生院5）村卫生室6）个体诊所7）单位医院8）未就诊9）不详
3.2家族史：
1）无家族史（跳转至3.3）2）有家族史（跳转至3.21）□
3.21（外）祖父□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.22（外）祖母□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.23父亲□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.24母亲□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.25兄弟姐妹□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
1）高血压2）高血脂3）冠心病4）脑卒中5）乳腺癌6）肺癌7）肝癌8）胃癌
9）食道癌10）卵巢癌11）结肠癌12）直肠癌13）糖尿病14）血友病15）精神病16）肥胖17）癫痫18）高度近视19）哮喘20）其它99）拒绝回答
3.3血型：
1）A2）AB3）B4）〇5）Rh阴性9）不详□□
3.4过敏史：
1）无2）青霉素3）磺胺4）其它5）不详□
3.5暴露史：
1）无2）化学品3）毒物4）射线□
3.6遗传病史：
1）无2）有：
疾病名称□
3.7有无残疾：
1）无残疾2）听力残3）言语残4）肢体残5）智力残疾6）视力残疾7）精神残（可多选）□□□
4、体格检查
4.1身高（厘米）
□□□.□
4.6收缩压/舒张压（mmHg）
□□□/□□□
4.2体重（千克）
□□□.□
4.7心电图1）正常2）不正常
□
4.3体重指数（BMI）
□□□.□
4.8空腹血糖（mmol/L）#
□□□.□
4.4腰围（厘米）
□□□.□
4.9餐后2小时血糖（mmol/L）#
□□□.□
4.5视力
左眼□.□
4.10甘油三酯（mmlol/L）#
□□□.□
右眼□.□
4.11总胆固醇（mmlol/L）#
□□□.□
填表说明
1．本表用于农村居民首次建立健康档案时填写。
如果农村居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：
根据农村居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：
指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
附表5：
健康体检表
体检机构
责任医生
联系电话
体检日期
年月日
内容
检查项目
症
状
□无不适症状□头痛□头晕□心悸□胸闷□胸痛□慢性咳嗽□咳嗽□呼吸困难□多饮□多尿□体重下降□乏力□关节肿痛□视物模糊□手脚麻木□消瘦□尿痛□便秘□腹泻□恶心呕吐□眼花□耳鸣□其他
一
般
状
况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
收缩压
mmHg
舒张压
mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体重指数（BMI）
Kg/m2
脏
器
功
能
视力
左眼右眼
（矫正视力：
左眼右眼）
听力
○听见○听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）
运动功能
○可顺利完成
○无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊）
查
体
皮肤、巩膜
○正常○黄染○苍白
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
肺
桶状胸：
○否○是
呼吸音：
○正常○异常
啰音：
○干啰音○湿啰音
心脏
心率次/分
心律：
○齐○不齐○绝对不齐
杂音：
○无○有
腹部
压痛：
○无○有
包块：
○无○有
肝大：
○无○有
脾大：
○无○有
移动性浊音：
○无○有
下肢水肿
○无○单侧○双侧不对称○双侧对称
肛门指诊
○正常○触痛○包块○其他
前列腺：
○正常○异常
其他
辅
助
检
查
血常规
Hbg/LWBC/LPLT/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
大便潜血
○阴性○阳性
肝功能
ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,
TBILumol/L,DBILumol/L
肾功能
Scrumol/LBUNmmol/L
血脂
（mmol/L）
CHO,TG,LDL-C,HDL-C
空腹血糖
mmol/L
HBsAg
○阴性○阳性
眼底
○正常○异常
心电图
○正常○异常
B超
○正常○异常
胸片
○正常○异常
其他
结
论
及
建
议
本表系农村居民接受健康检查的记录（或转录在其他医疗机构接受健康检查的信息）
填表说明
1．本表用于农村居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
3．生活方式
体育锻炼：
指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：
“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：
指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能
视力：
填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：
在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：
请被检查者完成以下动作：
“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检查者运动功能。
5．查体：
如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：
糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：
主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：
外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
6．辅助检查：
该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：
老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。
其中B超写明检查的部位。
其他：
表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
7．中医体质辨识
该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
体质辨识方法：
采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。
根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
8．现存主要健康问题：
指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可以多选。
9．住院治疗情况：
指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
10．主要用药情况：
对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
11．非免疫规划预防接种史：
填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
疫苗名称填写应完整准确。
附表6：
接诊记录表
姓名：
编号□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者
升级会员 