人工气道的湿化管理教学PPT课件.pptx

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北京大学首钢医院RICU杨奇志2018-09-25,人工气道湿化-重要而易被忽视的问题,2,3,气道阻塞,3,你在工作中关注气道湿化问题了吗？

4,目录Contents,一,人工气道湿化现况调查,为什么要湿化-湿化生理学,四,气道湿化护理注意点,三,五,小结,气道湿化现况调查,近5年所有医学卫生杂志文献发表,国内研究现状分析,7,近5年中华护理杂志文献发表,国内研究现状分析,8,9,资料,选取2015年6-8月上海市4所三甲医院5个不同ICU的医生、护士长、高年资护士作为研究对象。

研究提示，人工气道湿化的现况不尽如人意，影响人工气道湿化质量的因素主要有：

护理人员的工作负荷、科室的重视情况及湿化设备等。

护士长A:

“到底这个湿化液滴多少,怎么滴,我们其实也是凭之前的经验进行的,没有统一的指导性规范。

”医生C:

“人工气道护理对病人来说是非常重要的,平时我比较关注吸痰,自己也会亲自给病人吸痰,但对于气道湿化关注比较少。

”护士长D:

“就我体会,夜班护士少,工作量又多,湿化可能只是100件事情中的1件,有时候会忽略。

”医生E:

“人工气道护理最关注的就是预防肺部感染,还有患者的呼吸肌锻炼。

”护士长F:

“我们新引进的加热型湿化器效果很好,咳嗽无力、痰液黏稠等需要气道湿化的患者都可以用,但一套耗材780元,而且是自费,对病患家属来说,成本较高,基本不会选择购买。

”,10,资料,比较被动湿化器和主动湿化器用于人工气道的湿化效果。

方法：

计算机检索和手工检索中国知网、万方医学、维普VIP数据库,收集研究分别以被动及主动湿化器作为人工气道湿化装置,将气道湿化效果、堵管率、肺部感染率等作为结局指标的随机对照试验（RCTs）。

11,资料,患者郭某，女、56岁、诊断：

高血压脑病。

病情危重，深昏迷，气管插管后机械通气维持呼吸，入院当天晚上，值班护士小李一直忙个不停。

她在给病人吸痰时发现有淡红色分泌物及小肉渣样物，她以为负压过大或吸痰方式不对，但调整后发现分泌物颜色越来越红。

第二天早接班时护士长发现湿化罐内一点湿化液也没有，摸起来很烫，怀疑患者发生了气道灼伤，纤维支气管镜下果然发现患者发生严重的气道损伤。

12,为什么要湿化？

-湿化生理学,13,相关概念,湿度：

空气中所含水分的多少或潮湿程度绝对湿度（AH）：

每单位容积的气体所含水分的重量mg/L饱和湿度：

一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量（37时的饱和湿度为44mg/L）相对湿度（RH）：

一定温度下气体实际含水量与该温度下饱和湿度含水量的比值RHAH饱和湿度100,14,湿化与温化：

湿度与温度,15,不同温度下的饱和湿度不同；温度升高，饱和湿度增加若要加湿，需先加温,正常气道的生理功能,16,加温加湿清洁过滤防御性反射其他：

发声、嗅觉等,鼻呼吸的气道湿化,17,湿热回收,18,30%的热量在呼气时被回收大部分在鼻咽和口咽被回收,粘液-纤毛系统-气道清洁工,由纤毛和粘液毯构成通过纤毛摆动排出痰液，起到廓清作用呼吸道须保持一定湿度才能维持正常廓清功能,最佳湿化-增加分泌物清理KonradF.ociliMucarytransportinICUpatients.Chest,1994，ICU病人的粘液纤毛转运系统，胸科杂志，1994年,研究证实分泌物清理减慢与较高的肺炎发生率和需要进行支气管镜有关。

证实ICU机械通气病人粘液纤毛转运功能受损与肺部并发症有关，例如分泌物滞留和院内获得性肺炎,20,干燥的医用气体,气管插入状态,绕过了上气道损失过滤、温化、湿化作用，防御功能减弱水分蒸发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠黏膜纤毛运动减弱，痰液不易咳出或吸出，严重时可形成痰栓或痰痂，堵塞气道,22,湿化不足的危害,纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠,感染难以控制引起或加重缺氧,充分湿化,湿化不足,若湿度水平低于26mgH2O/L,过度湿化或高温,24,3744mg/LAH100%RH分泌物稀薄，能顺利吸引听诊无干鸣音或大量痰鸣音,什么是最佳湿化？

25,机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）,无论何种湿化,都要求近端气道内的气体温度达到37,相对湿度100%,以维持气道黏膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,以及降低VAP的发生率。

中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南（2006）中国重症急救医学，2007,19

（2）：

65-72,26,气道湿化-哪种方式更有效？

27,气道湿化的方法,主动湿化加热湿化器（HH）气道内滴注雾化湿纱布覆盖法气泡式湿化被动湿化热湿交换器-人工鼻（HME）,28,主动加热湿化器（HH）,29,主动加热湿化器（HH）,30,原理将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合现代呼吸机上多装有电热恒温蒸气发生器包括：

伺服控制型加热湿化器非伺服控制型加热湿化器,非伺服控制型加热湿化器,Drager,MR410,31,影响非伺服加热湿化器湿化效果因素,环境温度管路长度气流速度通气量接触面积,流速,温度,气道最高3温2度,伺服控制型加热湿化器,MR730MR850带有加热导丝的呼吸机管路常用于预防冷凝水的积聚,33,37C,44mg/L,37C,44mg/L,-3C,+3C40C,44mg/L,伺服控制型加热湿化器,34,监测,湿化液水量湿化温度：

34-41（Y型端），温度超过43，应关闭加热湿化器,35,伺服型加热湿化器使用注意事项1,向上冷凝水影响36温度传感器的位置,使用注意事项2,Y形接头与温度传感器的连接,与Y形管有一定距离呼出气体影响,37,使用注意事项3,温度雾传化器感应器接在与探雾头与化Y形器管之的间连，接,而非探头后面雾化液影响,38,气道湿化的风险/并发症：

HH,触电的危险,温度过高/过低,气道热损伤,装水过多或冷凝水积聚导致无意的支气管灌注，人机不同步,污染的冷凝水喷出使病人和临床人员有院内感染危险,加热组件可能烫伤医务人员,39,被动湿化装置热湿交换器（人工鼻HME）,40,被动湿化装置：

人工鼻,热湿交换器（heatandmoistureexchanger，HME）又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME但它不额外提供热量和水份,41,人工鼻类型热湿交换器的三种类型：

疏水型、亲水型和两者结合型建议使用亲水型,滤过99.97%的细菌病毒,HMEFs型,42,热湿交换器（HME）-结构与工作原理,43,呼气相,干冷气体（至病人回路端）,冷却、凝结,温湿气体（来自病人）,吸气相,干冷气体（来自病人回路）,加热、湿化,温湿气体（至病人）,仿生骆驼鼻，由多层具有吸水性和亲水性的细孔网纱状结构制成,人工鼻的适应症,适用于以下情况HME更适合于患者的短期（96小时）治疗,手术室医疗保健和专业的护理服务机构家庭护理转运途中结核、SARS、HINI等呼吸道传染病患者,44,禁忌症,痰液过于黏稠而且痰量过多小潮气量通气患者体温低于32的患者自主分钟通气量过高（10L/min）,45,关于HME的更换时间,如果满足以下条件那么7天更换一次是一种既安全又实惠的提供湿化方式排除存在禁忌症必须反复吸痰以确定气道通畅度如果存在明显污染，必须更换必须把HME垂直固定在气管插管导管上，医护人员必须反复确认位置,以防分泌物反流阻塞。

46,人工鼻使用注意事项,47,不能与主动加温湿化器、雾化器同时使用,HME和HH的优缺点比较,48,DoyleA.Achangeinhumidificationsystemcaneliminateendotrachealtubeocclusion.JCritCare,2011改变湿化系统可以消除气管插管堵塞。

发表在重症医学杂志,2011版,有争议：

什么情况下使用人工鼻（HEM）什么情况下使用加热湿化器,使用HME进行湿化的好处包括价格便宜，操作简便，可选择带有细菌过滤器。

不过，其输送气体的绝对湿度仅为25-30mg/L，研究证实，HME与加温湿化器相比，会大大减少ETT内径，而增加ETT堵管的发生率。

加温湿化器输送气体绝对湿度35-45mg/L（100%相对湿度），同时，使用加热丝管路大大消除呼吸管路中冷凝水的积聚。

虽然对于ICU病人最佳湿化系统仍不明确，但本研究结果证实当预计插管24小时，加温湿化器应该作为首选，以最大程度减少ETT堵管的发生。

49,HME和HH如何选择？

HME：

短期使用（96h）或转运过程HH：

长期机械通气患者；或具有HME禁忌患者HME和HH在病死率、VAP和相关并发症方面无差异,50,美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：

2012,选择湿化装置的原则,收入成人ICU的患者,每72h更换HME（如果污染，及时更换）,应用HME,由于黏稠分泌物堵塞，24h更换的HME大于4个,黏稠/血性/大量的分泌物？

低体温？

低潮气量通气？

应用HH,检查HH的温度设置和水位线水平,需要进行评估,否,是,是,否,重新评估患者否黏稠/大量分泌物？

是,51,如何评估吸入气体温湿化是否足够?

直接观察冷凝水法螺纹管中的冷凝水,湿化罐内壁的冷凝水,冷凝水级别评定1=干燥,6=积水（形成水流）,临床判断：

没有满意的客观指标,尽管呼吸机管路内冷凝水的2=出仅现能意看味到湿气着患者得到了有效湿化，但3=是能当看周到围湿气及少许水滴气体温度过高时，冷凝水的4=出湿现气并及不较多水滴能成为判断湿化效果好坏的5=可湿靠气指及标大量水滴,52,RespirCareClinNAm.2006Jun;12

（2）:

233-52.,痰的性状：

I,II,III度/thin,moderate,orthick度（稀痰）：

痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；度（中度粘痰）：

痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；度（重度粘痰）：

痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留有大量痰液且不易被水冲净,53,RespirCareClinNAm.2006Jun;12

（2）:

233-52.,气道湿化护理注意点,54,湿化与院内感染,55,应用HH时，呼吸机管路内冷凝水过多可能会导致到灌入气道、增加气道压力，造成人机不协调以及呼吸机性能异常。

56,气道湿化的主要问题,呼吸机管路导线，在清洁消毒时增加了感染的风险，在对呼吸机加温导线的细菌培养结果观察到有细菌在其上定植，所以加温导线的存在明显增加了呼吸道的感染率。

57,湿化装置的位置低于患者，集水瓶放置于管路最低点，及时倾倒装置中的冷凝水，不能将冷凝水反流入气道或湿化装置,58,59,应用HH或HME时，当湿化器与患者脱开时，呼吸机在病人回路中产生的高速气流可能会使污染的冷凝水发生雾化效果，而增加患者和临床工作者发生院内交叉感染的风险。

60,国内外指南推荐,61,长期有创机械通气在家中的应用-2007修订和更新,加温加湿器（温度探头应提供）热湿交换器（HME）可以用于转运过程中，以增强流动性，如果HME能够满足病人的需求，可用于替代加热湿化器,62,只要没有使用的禁忌症（例如在气道阻塞的风险），我们推荐HMEs而不是HHS的使用，HMEs降低VAP的发生率，更有效。

推荐等级A,医院获得性肺炎管理指南英国：

医院获得性肺炎工作组的报告,63,14.1有创通气患者均应进行气道湿化。

（1A）14.2主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。

（2B）有通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在3344mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在3441之间，相对湿度达100。

（2B）有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L。

（2B）不主张无创通气患者进行被动湿化。

（2C）对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需,求及PaCO2。

（2B）14.7建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎的发生。

（2B）,美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：

2012,64,机械通气临床应用指南（2006）,65,2012卫生行业标准,有建议：

若上机不超过3天，宜使用人工鼻代替加温湿化器,小结,67,人工气道湿化目标最佳气道防御和通气,68,成人病人人工气道湿化护理循证实践方案,69,70,71,人工气道的湿化对于维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症的发生尤为重要目前临床上使用的湿化方法多种多样，各种方法都有一定的优点和缺点临床工作者应根据不同的需求做出评估，选用不同的湿化装置，加强使用中监测和和效果评价，做到物尽其用，发挥最大优势。

72,感谢聆听,Thanksforyourtime,73,