意外伤害保险条款中国人保文档格式.docx
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〔10〕任生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；
〔11〕恐惧袭击；
2.2.2期间除外
被保险人在以下期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：
〔1〕战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；
〔2〕从事、犯罪活动行为或被依法拘留、服刑、在逃期间；
〔3〕存在精神和行为障碍〔以世界卫生组织公布的"
疾病和有关安康问题的国际统计分类〔ICD-10〕"
为准〕期间；
〔4〕从事高风险运动〔释义见8.5〕期间,但被保险人作为专业运发动从事其专业运动除外。
〔5〕艾滋病〔AIDS〕或感染艾滋病病毒〔HIV〕〔释义见8.6〕期间；
〔6〕驾驶或搭乘非商业航班期间；
〔7〕被保险人酒后驾驶〔释义见8.7〕、无有效驾驶证〔释义见8.8〕驾驶或驾驶无有效行驶证〔释义见8.9〕的机动交通工具期间；
2.3保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双约定，并在保险单中载明。
保险金额一经确定，在保险期间不得变更。
2.4保险期间
除另有约定外，保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准。
3投保人、被保险人义务
3.1交费义务
投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
3.2如实告知义务
投保人应如实填写投保单并答复保险人提出的询问，履行如实告知义务。
3.3职业或者工种变更通知义务
被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日以书面形式通知保险人。
被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性减低的，保险人自接到通知后，自职业变更之日起，退还变更前后职业或工种对应的保险费差额；
其危险性增加的，保险人在接到通知后，自职业变更之日起，增收变更前后职业或工种对应的保险费差额。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保围的，保险人有权解除本保险合同。
如保险人解除合同的，本保险合同自保险人接到通知之日的次日零时起终止，保险人退还现金价值〔释义见8.10〕。
被保险人变更职业或工种且未依照本保险合同约定通知保险人而发生保险事故的，假设依照保险人职业分类不在拒保围但其危险性增加的，保险人按其原保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金；
假设被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保围的，保险人不承担给付保险金的责任，保险人退还现金价值。
3.4住址或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。
3.5其他容变更通知义务
在保险期间，投保人需变更合同其他容的，应以书面形式向保险人提出申请。
保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
3.6保险事故通知义务
发生保险责任围的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。
4保险金申请与给付
4.1保险金申请
保险金申请人〔释义见8.11〕向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。
保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
4.1.1身故保险金申请
〔1〕保险金给付申请书；
〔2〕保险单原件；
〔3〕保险金申请人的明；
〔4〕公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。
假设被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件；
〔5〕被保险人的户籍注销证明；
〔6〕保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
4.1.2残疾保险金申请
〔3〕被保险人明；
〔4〕司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；
〔5〕保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
4.2保险金的给付
保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知被保险人或受益人。
5保险合同解除
投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日，按照合同约定退还保险单的现金价值。
6争议处理和法律适用
6.1争议处理
合同争议解决式由当事人在合同约定从以下两种式中选择一种：
〔一〕因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁；
〔二〕因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
6.2法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民国法律〔不包括港澳台地区法律〕。
7合法性保证
本保险合同约定与"
中华人民国保险法"
等法律规定相悖之处，以法律规定为准。
本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。
8释义
8.1岁
以法定明文件中记载的出生日期为根底计算的实足年龄。
8.2意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
8.3"
指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见"
关于印发<
人身保险伤残评定标准>
的通知"
〔中保协发【2021】88号〕。
8.4猝死
外表看似安康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。
8.5高风险运动
指潜水、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车及保险单载明的其他运动。
潜水：
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进展的水下运动，但穿着救生衣在水面进展的浮潜活动除外。
热气球运动：
指乘热气球升空飞行的体育活动。
攀岩活动：
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险活动：
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而成心使自己置身其中的行为。
如江河漂流、非固定路线徒步、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛：
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
特技：
指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
8.6艾滋病〔AIDS〕或艾滋病病毒〔HIV〕
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。
艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床病症或体征的，为感染艾滋病病毒；
如果同时出现了明显临床病症或体征的，为患艾滋病。
8.7酒后驾驶
指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量到达或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据"
道路交通平安法"
的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
8.8无有效驾驶证
被保险人存在以下情形之一
〔1〕无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
〔2〕驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
〔3〕实习期驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车；
实习期驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期驾驶的机动车牵引挂车；
〔4〕持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、拘留、撤消、注销驾驶证期间驾驶机动车；
〔5〕使用各种专用机械车、特种车的人员无有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无有关部门核发的有效书；
〔6〕依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允驾驶机动车的其他情况下驾车。
8.9无有效行驶证
发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌，或行驶证不在有效期，或该机动车未按规定检验或检验不合格。
8.10现金价值
除另有约定外，现金价值=保险费×
[1-（保险单已经过天数/保险期间天数）]×
75%。
经过天数缺乏一天的按一天计算。
8.11保险金申请人
身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人；
其他保险金申请人是指被保险人。
人身保险伤残评定标准
中国保险行业协会、中国法医学会
联合发布
二零一三年六月八日
前言
根据保险行业业务开展要求，制订本标准。
本标准制定过程中参照世界卫生组织"
国际功能、残疾和安康分类"
〔以下简称"
ICF〞〕的理论与法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类法。
本标准制定过程中参考了国重要的伤残评定标准，如"
劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级"
、"
道路交通事故受伤人员伤残评定"
等，符合国相关的残疾政策，同时参考了国际上其他地区的伤残分级原那么和标准。
本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的根底，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的法、容和构造，开发保险产品，提供保险效劳。
本标准负责起草单位：
中国保险行业协会。
本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原那么和法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。
1适用围
本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。
2术语和定义
以下术语和定义适用于本标准。
2.1伤残：
因意外伤害损伤所致的人体残疾。
2.2身体构造：
指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成局部。
2.3身体功能：
指身体各系统的生理功能。
3标准的容和构造
本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与法，建立"
神经系统的构造和精神功能〞、"
眼，耳和有关的构造和功能〞、"
发声和言语的构造和功能〞、"
心血管，免疫和呼吸系统的构造和功能〞、"
消化、代和分泌系统有关的构造和功能〞、"
泌尿和生殖系统有关的构造和功能〞、"
神经肌肉骨骼和运动有关的构造和功能〞和"
皮肤和有关的构造和功能〞8大类，共281项人身保险伤残条目。
本标准对功能和残疾进展了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
4伤残的评定原那么
4.1确定伤残类别：
评定伤残时，应根据人体的身体构造与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
4.2确定伤残等级：
应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。
4.3确定保险金给付比例：
应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。
4.4多处伤残的评定原那么：
当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进展评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；
如果两处或两处以上伤残等级一样，伤残等级在原评定根底上最多晋升一级，最高晋升至第一级。
同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进展评定。
5说明
本标准中"
以上〞均包括本数值或本部位。
人身保险伤残评定标准〔行业标准〕
说明：
1神经系统的构造和精神功能
1.1脑膜的构造损伤
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏
10级
1.2脑的构造损伤，智力功能障碍
颅脑损伤导致极度智力缺损〔智商小于等于20〕，日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态
1级
颅脑损伤导致重度智力缺损〔智商小于等于34〕，日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态
2级
颅脑损伤导致重度智力缺损〔智商小于等于34〕，不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大局部护理依赖状态
3级
颅脑损伤导致中度智力缺损〔智商小于等于49〕，日常生活能力重受限，间或需要帮助，处于大局部护理依赖状态
4级
注：
护理依赖：
应用"
根本日常生活活动能力〞的丧失程度来判断护理依赖程度。
根本日常生活活动是指：
〔1〕穿衣：
自己能够穿衣及脱衣；
〔2〕移动：
自己从一个房间到另一个房间；
〔3〕行动：
自己上下床或上下轮椅；
〔4〕如厕：
自己控制进展大小便；
〔5〕进食：
自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；
〔6〕洗澡：
自己进展淋浴或盆浴。
护理依赖的程度分三级：
〔1〕完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项根本日常生活活动均需护理者；
〔2〕大局部护理依赖指生活大部不能自理，上述六项根本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；
〔3〕局部护理依赖指局部生活不能自理，上述六项根本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
1.3意识功能障碍
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。
本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态
植物状态指由于重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能根本保存。
2眼，耳和有关的构造和功能
2.1眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。
本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级
5级
一侧眼球缺失
7级
2.2视功能障碍
除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级
双眼视野缺损，直径小于5°
双眼盲目大于等于4级
双眼视野缺损，直径小于10°
双眼盲目大于等于3级
双眼视野缺损，直径小于20°
双眼低视力大于等于2级
双眼低视力大于等于1级
6级
双眼视野缺损，直径小于60°
一眼盲目5级
一眼视野缺损，直径小于5°
一眼盲目大于等于4级
8级
一眼视野缺损，直径小于10°
一眼盲目大于等于3级
9级
一眼视野缺损，直径小于20°
一眼低视力大于等于1级。
一眼视野缺损，直径小于60°
视力和视野
级别
低视力及盲目分级标准
最好矫正视力
最好矫正视力低于
最低矫正视力等于或优于
低视力
1
0.3
0.1
2
0.05〔三米指数〕
盲目
3
0.05
0.02〔一米指数〕
4
0.02
光感
5
无光感
如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°
而大于10°
者为盲目3级；
如直径小于10°
者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。
视野缺损指因损伤导致眼球注视前而不转动所能看到的空间围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
2.3眼球的晶状体构造损伤
外伤性白障
外伤性白障：
凡未做手术者，均适用本条；
外伤性白障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。
2.4眼睑构造损伤
双侧眼睑显著缺损
双侧眼睑外翻
双侧眼睑闭合不全
一侧眼睑显著缺损
一侧眼睑外翻
一侧眼睑闭合不全
眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
2.5耳廓构造损伤或听功能障碍
听功能是指与感受存在的声音和区分位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失
一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失
一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失
双侧耳廓缺失
一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%
一侧耳廓缺失
一侧耳廓缺失大于等于50%
2.6听功能障碍
双耳听力损失大于等于91dB
双耳听力损失大于等于81dB
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于71dB
双耳听力损失大于等于71dB
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于56dB
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于56dB
一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于91dB
一耳听力损失大于等于56dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于71dB
双耳听力损失大于等于26dB
一耳听力损失大于等于56dB
3发声和言语的构造和功能
3.1鼻的构造损伤
外鼻部完全缺失
外鼻部大局部缺损
鼻尖及一侧鼻翼缺损
双侧鼻腔或鼻咽部闭锁
一侧鼻翼缺损
单侧鼻腔或鼻闭锁
3.2口腔的构造损伤
舌缺损大于全舌的2/3
3级
舌缺损大于全舌的1/3
6级
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚
3.3发声和言语的功能障碍
本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
语言功能完全丧失
语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任心理障碍引致的失语。
4心血管，免疫和呼吸系统的构造和功能
4.1心脏的构造损伤或功能障碍
胸部损伤导致心肺联合移植
胸部损伤导致心脏贯穿伤修补术后，心电图有明显改变
胸部损伤导致心肌破裂修补
4.2脾构造损伤
腹部损伤导致脾切除
腹部损伤导致脾局部切除
腹部损伤导致脾破裂修补
4.3肺的构造损伤
胸部损伤导致一侧全肺切除
胸部损伤导致双侧肺叶切除
胸部损伤导致同侧双肺叶切除
胸部损伤导致肺叶切除
4.4胸廓的构造损伤
本标准中的胸廓的构造损伤是指肋骨骨折或缺失。
胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折
8级
胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折
9级
胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失
胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折
胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失
5消化、代和分泌系统有关的构造和功能
5.1咀嚼和吞咽功能障碍
咀嚼是指用后牙〔如磨牙〕碾、磨或咀嚼食物的功能。
吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。
咀嚼、吞咽功能完全丧失
咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
5.2肠的构造损伤
腹部损伤导致小肠切除大于等于90%
1级
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%，合并短肠综合症
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%
腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门构造切除，回肠造瘘
腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除，且结肠局部切除，结肠造瘘
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%
腹部损伤导致结肠切除大于等于50%
腹部损伤导致结肠局部切除
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且遗留永久性乙状结肠造口
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且瘢痕形成
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