安全生产标准化三级企业申请表.doc
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安全生产标准化三级企业
评审申请
申请企业：
南京XXXXXXXXX有限公司
评审行业：
工贸专业：
通用
评审性质：
初次评审等级：
三级
申请日期：
2012年9月10日
国家安全生产监督管理总局制
南京市安全生产监督管理局修订
一、基本情况表
申请企业
南京XXXXX有限公司
地址
XXXXXX
企业性质
有限公司
安全管理机构
XXX
员工总数
XX人
专职安全管理人员
XX人
特种作业人员
XX人
固定资产
8390.673678万元
主营业务收入
5548.235917万元
倒班情况
■有□没有
倒班人数
及方式
三班两班
法定代表人
XX
电话
XX
传真
XX
联系人
XX
电话
XX
传真
XX
手机
XX
电子信箱
XX
本次申请
■初次评审□延期□复评
已经取得的安全生产标准化
等级：
□一级□二级□三级■无
时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
无
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
证书名称：
OHSAS18001：
2007发证机构：
方圆标志认证集团
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
姓名
所在部门职务/职称
电话
备注
组长
XX
XX
XX
成员
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
二、企业重要信息表
1．企业概况：
XXX
2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
无
3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
一、管理措施
1、成立安全管理委员会，任命专职和兼职安全员，层层签订安全责任制；
2、制定各种安全生产相关的管理制度，并进行培训；
3、进行安全隐患排查，并落实相关责任人进行整改；
4、确定了危险源辨识、进行了安全管理评价和控制，并在职业安全健康管理体系中得到认可和正式应用，降低安全事故率。
二、主要绩效
1、组织健全，职责明确；
2、制度保证，落实到位；
3、加强教育，增强安全意识；
4、加强排查，及时整改。
4.有无特殊危险区域或限制的情况：
无
三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
■是□否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇工商营业执照复印件
◇企业组织机构图及各机构的工作职责
◇安全生产标准化管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇重大危险源清单
◇自评报告、自评扣分项目汇总表
◇评审需要的其他材料
3.企业自评评分：
74分
4.企业自评结论：
我单位在全体员工共同努力下，依据冶金等工贸企业安全生产考评标准，通过自评，自评得分换算为百分制为74分，符合冶金等工贸企业安全生产考评标准中建设安全生产标准化三级企业的规定，其安全生产标准化管理体系运行有效，事故指标在规定的目标控制范围内，因此我单位申请安全生产标准化三级企业外部评审。
法定代表人（签名）：
（申请企业盖章）
年 月 日
5.上级主管单位意见：
负责人（签名）：
（主管单位盖章）
年 月 日
6.企业所在县（市、区）安监局意见：
负责人（签名）：
（安全监管部门盖章）
年 月 日
7.企业所在设区的市安监局意见：
负责人（签名）：
（安全监管部门盖章）
年 月 日
申请材料填报说明
1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2、“申请行业”按本文第一条第二款的行业分类填写。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3、“申请性质”为“初次评审”、“延期”或“复评”。
4、“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5、“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，二级，2011年10月31日”。
6、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7、“重大危险源清单”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
8、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
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