产科一般护理记录单1.doc

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xxx中心卫生院

产科一般护理记录单

姓名年龄床号住院号诊断

日期时间

项目

健康教育

①安全②饮食③用药④心理⑤术前⑥术后⑦检查

入院评估

1.意识（）2.活动（）3.皮肤（）

4.自理能力（）5.危险因素（）6.各种管路（）

病情观察及护理

胎心

次/分

宫颈扩张

厘米

宫缩

①无②不规则③规则

阴道流血

量：

①大量②中量③少量

胎膜情况

胎膜破裂：

①是②否

安定静注

①是②否

催产素静点

①是②否

吸氧

①是②否

产后

子宫情况

宫底高度：

脐下（）指

①收缩良好②收缩欠佳

措施：

①按摩子宫②使用宫缩剂

阴道流血

①多于月经量②少于月经量③同月经量

排尿情况

①已解②未解③不畅

母乳喂养

①知识指导②含接指导③挤奶手法

乳房情况

乳汁量：

①少②中③多

质：

①软②硬块③肿胀

剖宫产术后

病情

观察

及

护理

措施

导尿管

①通畅②扭曲③滑脱

拔管后排尿情况：

①已解②未解③不畅

措施

①及时解决、②报告医生

尿量

量（ml）

阴道流血

①多于月经量②少于月经量③同月经量

措施

①报告医生②按摩子宫③使用宫缩剂

切口敷料

①干燥②渗液③渗血

措施

①报告医生②腹部理疗

疼痛

①轻微②剧烈

措施

①心理疏导②舒适体位③使用止痛药

肠功能情况

①腹软②腹胀③排气④未排气

措施

①下床活动　②肛管排气

①开塞露肛注②遵医嘱用药

基础护理

①整理床单元②口腔护理

①皮肤护理②会阴护理

护理级别

①一级②二级③三级④特级

护士签名

备注：

1.意识：

①清醒②嗜睡③烦躁④昏迷2.活动：

①自如②受限3.皮肤：

①正常②紫绀③水肿④皮疹4.自理能力：

①完全自理②部分依赖③完全依赖5.危险因素：

①压疮②跌倒③坠床④视力异常⑤听力异常⑥情绪异常6.各种管路：

①留置尿管②留置胃管③气管插管④腹腔引流⑤静脉置管（普通）⑥静脉置管（PICC）

梨树县东河镇中心卫生院

妇科一般护理记录单

姓名年龄床号住院号诊断

日期时间

项目

健康教育

①安全②饮食③用药④心理⑤术前⑥术后⑦检查

入院评估

1.意识（）2.活动（）3.皮肤（）

4.自理能力（）5.危险因素（）6.各种管路（）

病情观察

及护理

腹痛

①轻微②剧烈

措施

①卧床休息②指导放松技巧

③汇报医生④理疗

阴道流血

①多于月经量②少于月经量③同月经量

颜色:

①鲜红②暗红

措施

①卧床休息②汇报医生

终止妊娠

药物引产

①是②否③已流产

利凡诺引产

①是②否③已流产④已引产分娩

其他疾病

术后病情

观察及护理措施

疼痛

①轻微②剧烈

措施

①心理疏导②舒适体位③使用止痛药

切口敷料

①干燥②渗液③渗血

导尿管

①通畅②受压③滑脱

拔管后排尿情况：

①已解②未解③不畅

措施

①及时解决②报告医生

引流管

引流液：

量左（）ml/右（）ml

阴道引流液量：

（）ml

颜色①鲜红②血色③淡黄色

①通畅②扭曲③滑脱

①及时解决②报告医生

其他引流量/尿量

肠功能情况

①腹软②腹胀

①未排气②排气

措施

①下床活动②肛管排气

①开塞露肛注②遵医嘱用药

发热

T（℃）

措施

①嘱多饮水②卧床休息

①物理降温②遵医嘱给药

基础护理

①口腔护理②会阴护理③整理床单位

①皮肤护理②功能锻炼

护理级别

①一级②二级③三级④特级

护士签名

备注：

1.意识：

①清醒②嗜睡③烦躁④昏迷2.活动：

①自如②受限3.皮肤：

①正常②紫绀③水肿④皮疹4.自理能力：

①完全自理②部分依赖③完全依赖5.危险因素：

①压疮②跌倒③坠床④视力异常⑤听力异常⑥情绪异常6.各种管路：

①留置尿管②留置胃管③气管插管④腹腔引流⑤静脉置管（普通）⑥静脉置管（PICC）

梨树县东河镇中心卫生院

产科新生儿护理记录单

母亲姓名床号出生日期住院号

项目

日期

时间

哺

乳

量

ml

哺

乳

次

数

面

色

哭

声

呼

吸

脐

部

护理

眼

部

护理

口

腔

护理

臀

部

护理

排尿次数

排

便次数

特殊情况及处理

护士

签名

备注：

面色：

1红润2苍白3青紫哭声：

1响亮2微弱3尖叫呼吸：

1平稳2急促3微弱