第一节 胁痛.docx

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第一节胁痛

第一节胁痛

第一节胁痛胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。

胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。

如《医宗金鉴?

卷八十九》所言：

“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。

有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。

如《素问?

脏气法寸论》中说：

“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。

，，《素问?

缪刺论》言：

“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。

”在《素问?

刺热论》中有“肝热病者，小便先黄，……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载，《灵枢?

五邪》篇言：

“邪在肝，则两胁中痛，……恶血在内。

，，此外，《灵枢?

经脉》篇云：

“胆，足少阳也，是动则口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。

”说明

胆腑病变；了进一步支脉虚，之与正气用和《济……多因胁痛；攻因主要与全书?

胁i感，如天痛》篇五饮食过庄劳役房它宜补泻寺之，不云

胁乔结石．B治。

胁g致肝气1等诸多：

塞胁绰必归肪

.

致肝芝票：

子岩麦罢皇严画画芸；严罢工忘乙严裴笔：

厶千需要念念严芸岛禀乙产芸急妻；

响识涩号骊毛二之识湾二严腊识皇士辰虚：

为寒所乘故也。

……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其竺竺：

，邪三芝与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。

，，指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相；产。

厂用和《济生方?

胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁捅之严，，川…多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。

肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。

”《景岳全书》中进一步指主，竺f气竺竺因主要与情志，饮食．房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。

竺，《主子全书，胁痛》曰：

“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。

但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。

”《证治汇补：

严痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：

“因暴怒伤触，悲产主子，误认过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。

至三湿产严A-，劳役房色而病者，间亦有之。

，，“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚苎，，产乙补泻兼施。

……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也，”

胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆子结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证沦

[病因病机]

等诸多病理变化，最终导致胁痛发生。

一、病因

肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。

若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思：

产可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。

正如《金匮翼?

胁痛统论?

肝郁竺痛；云：

“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。

，，若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致瘀血胁痛。

小临证指南医案?

胁痛》云：

“久病在络，气血皆窒”。

2跌仆损伤

气为血帅，气行则血行。

或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁藉，亦发为胁痛。

《金匮翼?

胁痛统论?

污血胁痛》谓：

“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血

必归胁下故也。

”

3．饮食所伤

饮食不节，过食肥甘，如《景岳全书?

胁痛》指出

损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。

‘：

以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也”。

4．外感湿热

湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。

《素问，缪刺沦》中言：

“邪客于足少阳之络，令人胁痛”。

5．劳欲久病

久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。

《景岳全书?

胁痛》指出：

“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。

，，

二、病机

胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。

其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞，血瘀、湿热三者，其中，因肝郁气滞，瘀血停着，湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。

而因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。

一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。

气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见?

气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。

胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。

因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆：

脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。

肝肾同源，精血互生，若因肝，肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛：

胁痛病证有虚有实，而以实证多见。

实证中以气滞、血瘀．湿热为主，三者又以气滞为先。

虚证多属阴血亏损，肝失所养。

虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。

[诊查要点]

诊断依据

1．以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。

胁痛的性质可以表现为痛、胀痛、灼痛、隐痛，钝痛等不同特点。

2．部分病人可伴见胸闷、腹胀，嗳气呃逆，急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3．常有饮食不节、情志内伤，感受外湿．跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

二、病证鉴别

胁痛与悬饮：

悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

相关检查

各沦第四章肝胆病证

临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。

检测肝功能指标可以判断是否属各类肝炎，检测血清中的甲、乙，丙、丁、戊型肝炎的病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。

B型超声检查及CT．MRI可以作为肝硬化．肝胆结石，急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病的诊断依据。

血生化中的血脂，血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝，肝硬化的辅助诊断指标。

检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤

的参考依据。

[辨证论治]

一、辨证要点

1．辨在气在血

大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。

2．辨属虚属实

实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。

虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证：

二、治疗原则

胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。

实证之胁痛，宜用理气、活血，清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血，柔肝之法?

三、证治分类

1．肝郁气滞证

胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及晌背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦、

证机慨要：

肝失条达，气机郁滞，络脉失和。

冶法：

疏肝理气。

代表方：

柴胡疏肝散加减-本方功用疏肝解郁，理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛!

常用药：

柴胡、枳壳、香附。

川栋子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络?

若胁痛甚，可加青皮，延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮，黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术；若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花，首乌，丹皮，栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏，陈皮、生姜、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮，赤芍，当归尾、川栋子、延胡索、郁金等。

2．肝胆湿热证

胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

!

证机概要：

湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。

治法：

清热利湿。

代表方：

龙胆泻肝汤加减。

本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。

常用药：

龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川栋子、枳壳、延胡索疏肝理气

丸安蛔，再子驱蛔。

3．瘀血阻络证

胁肋刺痛，痛有定处涩。

黄柏以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可或酌配硝石矾石散；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅

痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉象沉

证机概要：

瘀血停滞，肝络痹阻。

治法：

祛瘀通络。

代表方：

血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛，日久不愈者。

后方具有祛瘀通络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。

常用药：

当归，川芎、桃仁、红花，活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附，川栋子，广郁金，善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索

散瘀活血止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新。

若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、络止痛；若胁肋下有症块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、之力，或配合服用鳖甲煎丸。

酒军、瓜蒌根破瘀散结，通地鳖虫以增加破瘀散结消坚

4．肝络失养证

胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

证机概要：

肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。

治法：

养阴柔肝。

代表方：

一贯煎加减。

本方功用滋阴柔肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的；火，耗伤枸杞、菊、旋覆花

或兼有

而致的胁

疏肝理气

，腹胀腹背者，可先以乌梅

脉象沉

，脉细弦

而导致的

各论第四章肝胆病证

胁肋隐痛，口燥咽干诸症。

常用药：

生地、枸杞、黄精，沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草，滋阴养血，柔肝缓急；川栋子、延胡索疏肝理气止痛。

若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子，合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等；若阴虚火旺，可酌配黄柏，知母、地骨皮等。

[预防调护]

胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。

因此，平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒，过悲、过劳及过度紧张；同时注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。

已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。

还应注意起居有常，防止过劳：

忌食肥甘辛辣及嗜酒过度，饮食宜食用水果．蔬菜及豆制品等清淡食物。

保持心情舒畅，忌恼怒忧思。

[结语]

胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。

胁痛的病因主要与情志、饮食，外感、体虚及跌仆外伤等方面因素有关。

其病机属肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。

其病变部位主要在肝胆，又与脾、胃、肾相关。

辨证当着重辨气血虚实，临床上以实证最为多见。

胁痛的各个证候在一定条件下，可以相互转化。

治疗上，以疏肝和络止痛为基本治则，实证多采用疏肝理气，活血通络，清利湿热之法；虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同时佐以理气和络之品。

[临证备要]

1．治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。

胁痛之病机以肝经气郁，肝失条达为先，故疏肝解郁，理气止痛是治疗胁痛的常用之法。

然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时

宜柔肝而不宜伐肝。

疏肝理气药大多卒温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。

故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。

如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，薛己之滋水清肝饮中柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。

2．临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。

经检查，如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾．化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒，改善肝功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。

如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。

若兼有湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。

通腑泻下常用大黄、芒硝；化石

排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺，中医内科学

[医案选读]

病案一

刘某，男，42岁，干部，1963年5月10日初诊。

患者1962年患慢性肝炎，经长期治疗，肝功虽接近正常，但面红颧赤，持续低热。

无结核病史，肺部透视正常。

肝区痛，肝肿大，肋下可触及。

饮食不振，腹剧胀，喜热饮，眩晕，疲倦，入睡困难，噩梦易醒，白天无精神，深夜反兴奋，体重显著减轻，大便稀溏，小便短黄，有臭气。

左脉弦数，右脉弦缓，舌质红绛，舌伸颤动，苔白如积粉。

阴虚阳亢，肝旺侮脾，脾虚生湿。

治宜滋水清肝，扶脾健胃，佐以活血祛瘀，化湿生津。

方拟一贯煎合膈下逐瘀汤加减：

沙参12克，鲜生地30克，生白芍12克，炒川栋9克，肥知母9克，地骨皮9克，阿胶珠9克，金钱草60克，茵陈12克，满天星24克，黄连6克，广木香6克，银柴胡9克，地鳖虫9克，?

炒蒲黄9克，鸡内金9克，桃仁9克，夏枯草15克，薤白12克，山萸肉12克，夜交藤60克，台乌9克，九香虫9克，琥珀末6克（布包煎），每周6剂，连服2周。

二诊：

5月25日。

低热已解，肝区痛渐减，食欲好转，大便不溏，腹胀减轻，但仍疲乏，肝区隐痛，能睡但不酣，自汗。

脉转弦缓，舌质淡红，苔薄白，但无积粉样。

守前法继进。

前方去黄连、广木香、地鳖虫，桃仁，夏枯草，薤白、台乌，九香虫，肥知母、银柴胡，加冬虫夏草9克，焦白术9克，茯苓12克，砂仁6克，蔻仁6克，厚朴6克，金樱子60克，每周6剂，连服3周。

三诊：

6月]6日。

肝区不痛，体力渐复，有时返回单位亦不疲乏。

经原住院医院检查，肝功正常。

睡眠极酣，胃纳增，但大便不成条状，腹胀，微自汗。

阴虚阳亢现象基本消失。

脉平缓，舌质淡红，苔薄白。

治宜健脾益气。

处方：

加味香砂六君汤。

沙参12克，茯苓9克，焦白术9克，陈皮3克，半夏9克，山药24克，砂仁6克，蔻仁6克，苡仁12克，山

楂9克，神曲9克，藿香6克，每周6剂，连服2周。

痊愈上班。

（史宇广等编著．当代名医临证精华?

肝炎肝硬化专辑．中医古籍出版社

病案二

陈某，女，37岁。

1983年5月20日初诊。

主诉：

右胁肋疼痛6个月，加重1个月。

病史：

半年前受刺激后常觉两侧胁胀不适，时有疼痛，连及脘腹，嗳气后稍减，未服药治疗，病情逐渐加重。

3月前胁痛加重，更见不思饮食，时有恶心呕吐，经服中药治疗后症状减轻，因有事外出使服药中断。

1月前胁痛又作，且逐渐加剧，再用原方药服用后疼痛未能减轻，特来诊治。

现右胁疼痛较甚，晚上加剧，不喜揉按，左侧头痛，眼睛发胀，月经提前，血色紫黑，有小块，食少，大便秘结，小便黄。

检查：

痛苦焦虑面容，舌质红赤，边有

瘀点，脉象细弦。

诊断：

胁痛（肝郁化火，兼血瘀）。

治法：

疏肝清肝泻火，佐以活血化瘀，

方药：

柴胡疏肝散加减。

柴胡6克，枳壳9克，香附9克，白芍12克，牡丹皮9克，蒺藜12克，钩藤12克，菊花9克，山栀仁9克，丹参12克，川芎9克，桃仁6克，甘草3眼上方5剂后，大便通畅，余症明显好转，再以原方加减，服药20余剂后基本痊愈。

（何明镜主编．中医内科学教学病案精选?

肝胆病证．湖南科学技术出版社．2000）

[文献摘要]《灵枢?

经脉》：

‘‘g旦足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。

”《丹溪心法?

胁痛》：

“有气郁而胸胁痛，看其脉沉涩，当作郁治。

痛而不得伸舒者蜜九龙

荟丸最快。

胁下有食积一条扛起，用吴茱萸炒黄连，控涎丹。

一身气痛及胁痛，痰夹死血，加桃／二泥，丸服。

”

《古今医鉴?

胁痛》：

“脉双弦者，肝气有余，两胁作痛。

病夫胁痛者，厥阴肝经为病也，其病自胁下痛引小腹，亦当视内外所感之邪而治之。

”

《医学正传?

胁痛》：

“外有伤寒，发寒热而胁痛者，足少阳胆、足厥阴肝二经病也，治以小柴胡汤，无有不效者。

或有清痰食积，流注胁下而为痛者，或有登高坠仆，死血阻滞而为痛者，又有饮食失节，劳役过度，以致脾土虚者，肝木得以乘其土位，而为胃皖当心而痛，

上支两胁痛，膈噎不通，食饮不下之证。

”

《症因脉治?

胁痛沦》：

“内伤胁痛之因或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。

”

或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，