天津市科学技术奖提名书.docx

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天津市科学技术奖提名书

天津市科学技术奖提名书

年度（适用于自然科学奖、技术发明奖、科技进步奖）

一、项目的基本情况

项目

名称

中文

英文

主要完成人（贡献排序）

主要完成单位

（贡献排序）

（盖章）

提名者

主题词

所属学科/专业

代码

相关学科/专业

代码

所属科学

技术领域

所属国民

经济行业

任务来源

下达/委托单位

计划类型

项目编号

项目名称

项目起止时间

外籍完成人

天津市科学技术局制

二、项目简介

项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况：

（不超过1000个汉字）

三、项目详细内容

1.立项背景

（不超过800个汉字）

2.详细科学技术内容

（纸面不敷，可另增页）

3.发现、发明及创新点：

（不超过400个汉字）

4.客观评价：

（不超过100个汉字）

5.应用情况

（不超过800个汉字）

6.经济效益单位：

万元（人民币）

项目总投资额

回收期（年）

栏目

年份

新增利润

新增税收

创收外汇（美元）

节支总额

各栏目的计算依据：

7.社会效益：

四、主要技术支撑材料

（一）代表性论文

附件编号

论文名称/刊名

影响因子

年卷页码

发表时间

通讯作者

第一作者

其他作者

SCI他引次数

他引总次数

署名是否含国外单位

（二）主要他引论文

附件编号

被引论文名称/作者

引文名称/作者

引文发表刊名/影响因子

引文发表时间

（三）知识产权和标准规范

附件编号

知识产权（标准）类别

知识产权（标准）具体名称

国家

（地区）

授权号

（标准编号）

授权（标准发布）日期

证书编号（标准批准发布部门）

权利人（标准起草单位）

发明人（标准起草人）

有效状态

（四）曾获奖励情况

附件编号

获奖项目名称

获奖日期

奖励名称

奖励等级

授奖部门（单位）

本表所填的奖励包括：

国家、各地区、各部委、各行业协会等单位或组织设立的专业性或行业性奖励，以及由社会力量设立的科学技术奖励。

已经获得国家或省部级科学技术奖的，除被列入推广项目外，不得再申报天津市科学技术奖。

五、主要完成人情况

姓名

性别

完成人排名

出生地

出生日期

证件号码

国籍

民族

党派

最高学历

最高学位

所学专业

毕业学校

毕业时间

从事专业

工作单位

行政职务

技术职称

联系电话

电子邮箱

通讯地址

邮政编码

曾获奖励及荣誉

参加项目起止时间

主

要

学

术

︵

技

术

︶

贡

献

在第、发现点/发明点/创新点中做出贡献，是附件的代表性论文/主要技术支撑材料的第作者。

声明：

本人同意完成人排名，遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

本人签名：

 年 月 日

六、主要完成单位情况

单位名称

完成单位排名

单位性质

统一社会信用代码

通讯地址

联系人

联系电话

移动电话

传真

电子邮箱

邮政编码

技

术

开

发

和

应

用

的

主

要

贡

献

声明：

本单位同意完成单位排名，遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

单位（盖章）

    年      月      日

七、诚信承诺书

本项目参加XXXX年度天津市科学技术奖评审，项目第一完成人、第一完成单位承诺如下：

1、本项目所有知识产权归国内所有且无争议。

2、如有外籍完成人，该完成人尊重中国现行的方针政策，无违反中国法律法规的不良记录，在本项目中取得的成果为代表国内单位取得。

3、已向所有未列入项目主要完成人或主要完成单位的代表性论文作者、知识产权发明（培育）人和权利人明确告知以下情况和规定：

①上述材料用于提名XXXX年度天津市科学技术奖；②天津市科技奖获奖项目所用主要技术支撑材料不得再次参评。

已获得上述人员和单位的知情同意书面签字意见并存档备查。

4、本项目所填报和提交的主要技术支撑材料均未在国家或省部级科学技术奖获奖项目中使用过，也未在本年度天津市科学技术奖其他提名项目中使用。

5、如有材料虚假或违纪行为或因未如实告知上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查的证据，愿意承担相应责任并接受相应处理。

第一完成人（签字）：

第一完成单位（公章）：

八、提名意见（适用于提名机构、部门）

提名者

通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

电子邮箱

传真

提名意见：

提名该项目为天津市奖等奖。

声明：

本单位遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极调查处理。

法人代表签名：

单位（盖章）

年月日年月日

八、提名意见（适用于提名专家）

姓名

是否责任专家

证件号码

专家类型

工作单位

职称

学科专业

联系电话

电子邮箱

通讯地址

提名意见：

提名该项目为天津市奖等奖。

声明：

本人遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则，以及《2019年度天津市科学技术奖提名制实施方案》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

本人已征求被提名者同意，本项目是本人本年度唯一提名项目；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；如产生争议，保证积极调查处理。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

专家签名：

年月日

九、附件目录

附件编号

附件类型

附件内容

天津市科技重大成就奖提名书

一、候选人的基本情况

序号：

编号：

姓名

性别

民族

出生地

出生年月

党派名称

职务

学位

职称

是否院士

工作单位

单位

地址

联系

电话

电子

信箱

家庭

地址

联系

电话

电子

信箱

受

教

育

情

况

天津市科学技术局制

二、候选人的工作简历

年月至年月

工作单位

职务、职称

三、候选人的主要学术兼职

起止年月

学术团体

职务

四、候选人在期刊杂志的主要学术兼职

期刊名称

职务

任职时间

五、候选人的主要科学技术成就和贡献

六、主要的科学发现、技术发明或技术创新要点

七、候选人发表论文、专著及被引用情况

八、候选人曾获科技奖励情况

获奖时间

奖项名称

奖励等级及排名

授奖部门

国家级科技奖励

省部级科技奖励（排名第一位的获奖清单）

其他荣誉奖励

本表所填科技奖励及荣誉称号是指：

1.国务院设立的科技奖励；

2.省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；

3.上述部门设立的其他与科技有关的奖励；

4.经批准的社会力量设立的科技奖励；

5.国外设立的面向世界的科技奖励。

九、候选人授权专利情况

十、候选人主持的课题情况

主持完成的主要课题：

项目名称

课题来源

起止时间

经费金额（万元）

主持的在研课题：

项目名称

课题来源

起止时间

经费金额（万元）

十一、候选人作为大会主席近五年主办的学术会议情况

序号

会议名称

举办时间

举办地点

十二、基层单位意见

单位盖章

年月日

十三、提名意见（适用于提名机构、部门）

提名者

通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

电子邮箱

传真

提名意见：

声明：

本单位遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极调查处理。

法人代表签名：

单位（盖章）

年月日年月日

十三、提名意见（适用于提名专家）

姓名

身份证号

院士

学部

最高科技奖

□是□否

年度

获奖第一完成人

（需填写所获奖项、奖级）

年度

工作单位

职称

学科专业

通讯地址

邮政编码

电子邮箱

联系电话

责任专家

□是□否

提名意见：

声明：

本人遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

专家签名：

年月日

天津市国际科学技术合作奖提名书

一、基本情况

序号：

编号：

被提名专家姓名

（或组织名称）

母语

中文

英文

出生年月

国籍

性别

从事工作及专业

学位

工作单位

中文

职务

英文

职称

通信地址

联系电话

传真

与国内合作的

有关单位

联系人姓名

工作单位

通讯地址

联系电话

天津市科学技术局制

二、专家简历或组织简介（中、英文）

（中文）

（英文）

三、对天津市发展科技事业主要贡献（中、英文）

（中文）

（英文）

四、提名意见（适用于提名机构、部门）

提名者

通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

电子邮箱

传真

提名意见：

声明：

本单位遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极调查处理。

法人代表签名：

单位（盖章）

年月日年月日

四、提名意见（适用于提名专家）

姓名

身份证号

院士

学部

最高奖

□是□否

年度

获奖第一完成人

（需填写所获奖项、奖级）

年度

工作单位

职称

学科专业

通讯地址

邮政编码

电子邮箱

联系电话

责任专家

□是□否

提名意见：

声明：

本人遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

专家签名：

年月日