XXX住院费用明细表.doc
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xxx医院住院费用明细表
门诊号：
100125-8科室：
内科
医生：
xxx姓名：
xxx性别：
x日期范围：
从xxxx-xx-xx到xxxx-xx-xx
费用名称
规格
单位
数量
单价
金额
10%葡萄糖注射液
500ml
袋
10
6.44
64.4
阿曲库铵粉针
5mg
支
10
65.10
651
按溴素注射液
15mg/2ml/5
支
6
7.36
22.08
地塞米松注射液
5mg
支
20
0.22
4.4
丁卡因粉针
50mg
支
4
27.56
110.24
复方氯化钠（软袋）注射液
500ml
袋
20
6.37
63.70
果糖注射液
（1）
25g250ml/
瓶
8
30.00
120.00
氯化钠（软袋）注射液
0.9/500ml
袋
30
5.58
83.70
氯化钠注射液
1000ml
袋
4
12.60
50.4
维生素B6注射液
0.1g/10
支
40
0.14
5.6
维生素C注射液
2g/5
支
40
1.38
55.2
本水头疱佐林钠粉针
0.5g
支
40
31.20
1248
肝素钠注射液
5ml
支
20
3.98
79.6
硫酸庆大口服液
10ml
支
40
1.40
56
注射用水溶性维生素Y3
8ml
支
4
14.90
29.80
注射用脂溶性维生素Y3
8ml
支
4
35.10
70.20
5%葡萄糖注射液
250ml
袋
20
3.60
72
注射用泮托拉佐钠
40mg
瓶
20
45.30
906
小计:
4081.80
化验项目
尿常规
1次
8.00
8.00
尿沉渣定量
1项
18.00
18.00
尿素测定
1项
10.00
10.00
糖类抗原测定
1每种抗原
85.00
85.00
血清蛋白测定
1项
3.00
3.00
血清胆碱脂酶测定
1项
12.00
12.00
血清甘油三酯测定
1项
8.00
8.00
血清低密度脂蛋白胆固醇测定
1项
12.00
12.00
血清高密度脂蛋白胆固醇测定
1项
15.00
15.00
血清载脂蛋白AI测定
1项
15.00
15.00
血清载脂蛋白B测定
1项
15.00
15.00
血清载脂蛋白a测定
1项
50.00
50.00
血清总胆固醇测定
1项
8.00
8.00
血清总胆汁酸测定
1项
18.00
18.00
血细胞分析+五分类
1项
22.00
22.00
甲型肝炎抗体测定
1项
15.00
15.00
乙型肝炎表面抗原测定
1项
20.00
20.00
乙型肝炎表面抗体测定
1项
20.00
20.00
乙型肝炎e抗原测定
1项
20.00
20.00
乙型肝炎e抗体测定
1项
20.00
20.00
乙型肝炎核心抗体测定
1项
18.00
18.00
乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原测定
1项
15.00
15.00
乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原测定
1项
15.00
15.00
小计:
442.00
检查项目
多普勒彩超
1次
100.00
100.00
左心功能彩色多普利超声检查
1次
80.00
80.00
数字化摄影（CR）
3次
60.00
180.00
腰椎CT
1次
170.00
170.00
颈椎CT
1次
120.00
120.00
小计:
650.00
住院治疗费
病房空调费
15天
4.00
60.00
陪床费
15天
2.00
30.00
普通病房床位费
15天
14.00
210.00
二级护理
15天
6.00
90.00
尿道口护理
5次
5.00
25.00
肌肉注射
5次
1.00
5.00
静脉注射
5次
3.00
15.00
静脉采血
3次
1.00
3.00
静脉输液
14次
8.00
112.00
导尿
5次
10.00
50.00
住院诊疗费
15天
5.00
75.00
10ml注射器
10个
0.60
6.00
20ml注射器
14个
0.90
12.60
一次性输液器（超低密度）
14个
11.00
154.00
一次性导尿包
5个
29.00
145.00
治疗费
14次
310.00
4540.00
小计:
5532.60
本清单仅提供参考，医保病人以出院结账社保电脑反馈结账单为准，自费病人以出院时的结账合计为准
合计:
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10697.40
2016.01.05
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