餐饮服务食品安全监督量化分级管理申请书.doc
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贺州市餐饮服务食品安全监督量化分级管理
等级评定申请书
申请人：
申请日期：
贺州市食品药品监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。
填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：
国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
七、本申请书一式两份。
申请人
地址
经济性质
固定资产（万元）
电话
传真
邮箱
其他联系方式
法定代表人
法定代表人手机
负责人
负责人手机
食品安全管理员
食品管理员手机
委托代理人
委托代理人手机
职工人数
应体检人数
就餐座位数
加工经营场所面积
原食品安全信誉度等级：
申请食品安全信誉度等级：
申请人保证：
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
法定代表人（负责人或业主）（签字）：
年月日
受理意见：
评审小组意见：
受理人：
单位负责人：
年月日年月日
附申报资料：
编号资料名称
□1.餐饮服务许可证复印件；
□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；
□4.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；
□5.委托代理人的身份证复印件及委托书；
□6.企业自评的量化分级评分表
以上材料需加盖单位公章。
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