食源性疾病事件报告卡.docx

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附件食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡

＊发生日期：

年月日＊报告日期：

年月日

＊发生地区：

市县/区＊发生场所具体名称：

＊发生场所类型：

□学校食堂□单位食堂□宾馆饭店□街头摊点□食品超市□家庭

□快餐店□送餐□不明□其他

＊引发事

件原因

（可多选）

产生环节：

□养殖□生产□加工□运输□储存□销售□其它

因素：

□加工不当□存储不当□原料变质□交叉污染□误食误用□投毒

□加工人员污染□设备污染□原料污染□原因不明□其它

＊发病人群：

暴露人数：

人（男人，女人）发病人数：

人（男人，女人）

住院人数：

人（男人，女人）死亡人数：

人（男人，女人）

人均医疗费用：

元

发病人群年龄：

0－5岁：

人6岁－15岁：

人16岁－60岁：

人60以上：

人

发病详情：

1.中毒症状：

恶心:

人金属味:

人苍白:

人色素沉着:

人虚脱:

人脱皮:

人

脱水:

人口渴:

人指甲出现白带:

人呕吐:

人贫血:

人肿胀:

人

发绀:

人肥皂味:

人唾液过多:

人面部潮红:

人足/腕下垂:

人

2.肠道感染症状：

腹痛:

人腹泻:

人寒战:

人便秘:

人发热:

人里急后重:

人

3.一般感染症状：

咳嗽:

人淋巴结肿胀:

人乏力:

人尿量减少:

人背部/肾区疼痛:

人

浮肿:

人头痛:

人黄疸:

人食欲减退:

人不适:

人肌肉痛:

人

出汗:

人颈部关节僵硬：

人

4.局部感染症状：

耳:

人眼:

人痒:

人口:

人皮疹:

人皮肤破损:

人

5.神经疾病症状：

视力模糊:

人眼睑下垂:

人言语困难:

人麻木:

人瘫痪:

人针刺感:

人昏迷:

人抽搐:

人谵妄:

人吞咽困难:

人呼吸困难:

人晕眩:

人

复视:

人其它症状:

具体描述:

其它:

人

时间信息：

＊首发时间：

年月日时末发时间：

年月日时

潜伏期最短：

小时潜伏期最长：

小时潜伏期中值：

小时

潜伏期：

0h-12h：

人12h-24h：

人1天-2天：

人2天-7天：

人

1周-2周：

人2周-4周：

人1月以上：

人

病程最短：

小时病程最长：

小时病程中值：

小时

＊可疑食品信息：

可疑食品名称：

＊食品所属分类：

产品商业名：

生产商：

自制食品名称：

食品原料：

食品销售方法：

□自制销售□长途运输销售□短途运输销售□连锁销售□其他

食品加工方法：

□高温熟制□中温加热□巴氏杀菌□生食□冷冻食用□其他

食品采购时间：

食品运输手段：

□汽车□火车□船舶□航空□其他

样品检测信息：

送检实验室名称：

检测时间：

A.食品样品

食品1名称：

＊取样数量：

化学物名称1：

检测方法：

□国标一法□国标二法□其他

检测结果1：

（单位：

）检测结果2：

（单位：

）

化学物名称2：

检测方法：

□国标一法□国标二法□其他

检测结果1：

（单位：

）检测结果2：

（单位：

）

微生物名称1：

检测方法：

□国标一法□国标二法□其他

检测结果1：

（单位：

）检测结果2：

（单位：

）

微生物名称2：

检测方法：

□国标一法□国标二法□其他

检测结果1：

（单位：

）检测结果2：

（单位：

）

食品2名称：

＊取样数量：

化学物名称1：

检测方法：

□国标一法□国标二法□其他

检测结果1：

（单位：

）检测结果2：

（单位：

）

化学物名称2：

检测方法：

□国标一法□国标二法□其他

检测结果1：

（单位：

）检测结果2：

（单位：

）

微生物名称1：

检测方法：

□国标一法□国标二法□其他

检测结果1：

（单位：

）检测结果2：

（单位：

）

微生物名称2：

检测方法：

□国标一法□国标二法□其他

检测结果1：

（单位：

）检测结果2：

（单位：

）

B.生物样品

样本1来源：

□病人□健康人□食品加工者□环境

样本1类型：

□腹泻物□呕吐物□血样□肛拭子□尿液

检测指标名称：

检测方法：

采样数量：

阳性数量：

样本2来源：

□病人□健康人□食品加工者□环境

样本2类型：

□腹泻物□呕吐物□血样□肛拭子□尿液

检测指标名称：

检测方法：

采样数量：

阳性数量：

（此处若表格不够可根据内容自行添加）

＊诊断信息：

＊原因食品名称：

＊原因食品分类：

＊致病因素：

诊断名称：

填报信息：

＊填报人：

填报日期：

《食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡》填写说明

1.加＊项：

为必填项。

2.发生日期：

指食源性疾病（包括食物中毒）事件发生的时间。

3.报告日期：

指负责调查的疾控接到事件报告（口头报告或电话等形式）的时间。

4.住院人数：

仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。

5.首发时间：

指首发病例出现症状的时间。

6.潜伏期：

统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。

7.潜伏期中值、病程中值：

指统计学上“中位数”的概念，即一组数据从小到大排序后，处在最中间位置的一个数（或者是中间两个数的平均数）。

8.食品所属分类、原因食品分类：

1）植物类：

粮食类、蔬菜、水果、食用菌、糕点面制品、豆制品、其他2）动物类：

肉与肉制品、乳与乳制品、蛋与蛋制品、水产品、其他3）其他食品：

软饮料、固体饮料、冷饮、酒类、食用油、糖果蜜饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品4）保健食品、混合食品、多种食品、不明。

从中选择相应的分类，填入表格中。

9.采样数量、阳性数量：

均填相应的样本的份数，而非体积。

10.致病因素：

1）化学污染物：

重金属、有机污染物、农药残留、兽药残留、食品添加剂2）生物污染物：

细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫类3）天然毒素：

动物毒素、植物毒素、贝类毒素4）混合因素5）不明。

从中选择相应的分类，填入表格中。

11.诊断名称：

如事件为豆角中毒，请在“致病因素”选项选择天然毒素-植物毒素-植物毒素其他；“诊断名称”处填豆角中毒。