放射工作人员职业健康监护档案.doc
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编号:
放射工作人员职业健康监护档案
姓名:
工作单位:
单位电话:
姓名:
性别:
出生日期:
年月日
出生地:
民族:
职务/职称:
居民身份证号码:
家庭地址:
邮政编码:
个人联系电话:
文化程度:
01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上
职业照射种类:
照射源
职业分类及其代号
1核燃料循环
铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D
反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G
2医学应用
诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D
介入放射学2E其它2F
3工业应用
工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D
测井3E加速器运行3F其它3G
4天然源
民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D
矿物和矿石处理4E其它4F
5其它
教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D
非放射工作职业史
起止年月
工作单位
部门
工种
有害因素种类、名称
防护措施
放射工作职业史
项目
年月~年月
年月~年月
年月~年月
工作单位
部门
工种
放射线种类
每日工作时数或工作量
累积受照剂量
过量照射史
备注
既往患病史(包括职业病史)
编号
疾病名称
诊断日期
诊断单位
治疗经过
转归
月经史
经期(天)
周期(天)
初潮(岁)末次月经或停经年龄:
婚姻史
结婚日期:
年月日配偶接触放射线情况:
配偶职业及健康状况:
生育史
孕次:
,活产:
次,早产:
次,死产:
次,自然流产:
次,
畸胎:
次,多胎:
次,异位妊娠:
次,不孕不育原因:
现有男孩人,出生日期:
年月;女孩人,出生日期:
年月
子女健康情况:
个人生活史(长期生活地区,饮食习惯,有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等)
不吸烟偶尔吸烟经常吸烟,支/天,共年,戒烟年
不饮酒偶尔饮酒经常饮酒,共年
家族史(家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病,神经精神性疾病,肿瘤,结核病等)
其它
自觉症状
症状
程度
出现时间
(症状程度:
偶有以“±”,较轻以“+”,中等以“++”,明显以“+++”表示。
)
职业健康检查结果及处理意见
检查日期
检查单位
检查结果
处理意见
登记人
附件:
1、历次职业健康检查结果及评价处理意见原件;
2、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。
放射工作人员职业外照射个人剂量监测结果
剂量计起始剂量计个人剂量当量,(mSv)
佩带日期佩带时间———————剂量评价登记人
(月日)(月)Hp(0.07)Hp(3)Hp(10)
监测结果总评价:
附件:
1、常规监测的方法和历次个人剂量监测结果等相关资料;
2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。
放射防护及有关法律知识培训及考核记录
培训时间
课程名称
培训及考核机构
考试或考核成绩
登记人