基础护理学医疗和护理文件的书写考点总结.docx

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基础护理学医疗和护理文件的书写考点总结

基础护理学--医疗和护理文件的书写考点总结

　　一、概述

（一）医疗和护理文件的重要性

　　1.提供病人的信息资料

　　2.提供教学及科研的重要资料

　　3.提供评价依据

　　4.提供法律的证明文件

（二）医疗和护理文件的书写要求

　　★及时不可提早或拖延，更不能漏记。

如因抢救未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记，同时记明抢救完成时间和补记时间。

　　★准确、真实内容必须准确、真实，描述应详细、客观。

　　★完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。

医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。

　　★简明扼要内容应尽量简明扼要，使用医学术语应确切

　　★清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。

如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。

　　（三）医疗和护理文件的保管要求

　　1.应按规定放置，记录或用后必须放回原处

　　2.保持清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失，化验单等及时粘贴

　　3.病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单

　　4.住院期间——病房保管

　　出院/死亡——交病案室

　　二、护理文件的书写

（一）体温单

　　1.体温单记录的内容

　　体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入液量、体重、特殊治疗、药物过敏等。

（二）体温单上记录方法

　　1.眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写

　　2.在40～42℃横线之间：

　　用红色水笔在相应的时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、转入、转科、出院、死亡。

　　除手术不写具体时间外，所填时间均按24小时制记录，一律用中文写X时X分。

　　3.体温单绘制：

用蓝笔

　　2015.护士在体温单上绘制肛温的符号为

　　A.⊙（蓝色）

　　B.○（蓝色）

　　C.●（红色）

　　D.╳（蓝色）

　　E.●（蓝色）

『正确答案』B

『答案解析』护士在体温单上绘制肛温的符号为○（蓝色）。

　　体温曲线的绘制

（1）在35～42℃之间，按实际测量数值，绘制体温符号，相邻体温符号之间以蓝线相连。

（2）物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“

”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。

下一次体温应与降温前体温相连。

　　（3）当体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

　　（4）遇拒测、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。

　　脉搏曲线的绘制

（1）脉搏以红“·”表示，心率以红“○”表示，相邻符号用红线相连。

要求符号大小一致，连线平直。

（2）当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏。

　　（3）若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以红笔画直线涂满。

　　4.底栏：

蓝笔以阿拉伯数字记录

（1）大便次数：

　　未解大便记“0”

　　灌肠后的次数用“E”以分数表现

　　如：

灌肠后大便3次，记为3/E

　　两次灌肠后大便3次，记为3/2E

　　自行排便1次，灌肠后排便2次

　　灌肠后无大便——0/E

　　2014.某患者自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上正确的记录是

『正确答案』E

『答案解析』灌肠后大便次数用E以分数形式表示，如灌肠后大便3次，为3/E；若2灌肠后大便3次，记为3/2E；自行排便1次，灌肠后有排便2次，记为12/E；灌肠未排便，记为0/E；大便失禁记为*。

（2）岀入液量:

单位为“ml”，在相应栏内记录前一日24小时的统计数字。

　　（3）尿量：

记录前一日24小时的总尿量。

　　（4）血压：

新入院病人应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次。

　　（5）体重：

新入院病人应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。

如因病情不能测量体重，可记为“卧床”。

　　（6）空格：

作为机动用，根据病情需要可记录痰量、抽出液、特殊用药、腹围、药物过敏等。

　　2013.体温单底栏的填写内容是

　　A.体温

　　B.脉搏

　　C.呼吸

　　D.住院天数

　　E.胃液引流量

『正确答案』E

『答案解析』体温单底栏：

包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量等。

（二）医嘱单

　　1.医嘱的内容

　　包括开写医嘱的日期、时间，病人的床号和姓名，医生和护士签名；护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。

如药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间，手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。

（二）医嘱的种类

　　长期医嘱：

　　医嘱自开写之日起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

　　临时医嘱：

　　有效时间在24小时以内，只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行，有的限定执行时间

　　备用医嘱：

　　长期备用医嘱（prn）：

指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。

　　临时备用医嘱（sos）：

仅在12小时内有效。

必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。

　　2019.7：

00pm下达医嘱SOS，失效时间是

　　A.今天12：

00pm

　　B.次日7：

00am

　　C.次日7：

00pm

　　D.次日12：

00pm

　　E.次日12：

00am

『正确答案』B

『答案解析』临时备用医嘱：

仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。

所以应该选B。

　　2015.属于长期医嘱的是

　　A.地塞米松5mgivqd

　　B.奎尼丁0.2gpoq2h×5

　　C.B超

　　D.安定5mgposos

　　E.速尿5mgimst

『正确答案』A

『答案解析』qd为每日一次，属于长期医嘱。

　　2016.患者女，38岁，胆石症，于今日上午行手术取石，为减轻患者术后伤口疼痛，医嘱，哌替啶50mg，im，q6h，prn，该医嘱属于

　　A.临时备用医嘱

　　B.临时医嘱

　　C.长期备用医嘱

　　D.即刻执行医嘱

　　E.长期医嘱

『正确答案』C

『答案解析』prn为需要时（长期）缩写，此医嘱属于长期备用医嘱。

　　☆医嘱的处理

　　先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写

　　即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱单上，执行者签全名。

　　1.临时医嘱：

医生直接写在临时医嘱单上。

护士执行后注明执行时间并签全名。

　　2.长期医嘱：

医生直接写在长期医嘱单上。

护士转抄长期治疗单后核对并签全名

　　3.长期备用医嘱：

医生直接写在长期医嘱单上。

护士每次执行后在临时医嘱单上记录，注明执行时间并签全名。

　　2017.护士处理医嘱时，应该先执行的医嘱是

　　A.停止医嘱

　　B.临时医嘱

　　C.临时备用医嘱

　　D.长期备用医嘱

　　E.长期医嘱

『正确答案』B

『答案解析』护士处理医嘱时，应该先执行的医嘱是临时医嘱。

　　4.临时备用医嘱：

医生直接写在临时医嘱单上。

12小时内有效。

执行后注明执行时间并签全名。

　　过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。

　　5.停止医嘱：

医生直接写在长期医嘱单相应的停止栏内注明日期、时间、签名。

护士在有关治疗单上注销该医嘱，写明停止日期、时间、签名。

　　6.重整医嘱：

长期医嘱调整项目较多时，以及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。

　　2013.患者女，34岁。

今早主诉昨晚夜间多梦易醒，下午医生开出医嘱：

地西泮5mg，PO，sos。

当晚患者睡眠良好，该项医嘱未执行。

值班护士应在次日上午，在该项医嘱栏内

　　A.用红笔写上“失效”

　　B.用蓝笔写上“失效”

　　C.用红笔写上“未用”

　　D.用蓝笔写上“未用”

　　E.用红笔写上“作废

『正确答案』C

『答案解析』关于医嘱的处理中明文规定：

临时备用医嘱过时未用自动失效，护士在医嘱后用红笔注明“未用”两字，故选C。

　　☆医嘱的处理注意事项

　　1.护士在处理医嘱的过程中，应认真、细致、及时、准确，字迹整齐、清楚，不得进行涂改。

　　2.一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。

抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。

　　3.严格执行查对制度。

医嘱须每班小查对，每日查对，每周应进行总查对，查对者在登记本上注明查对时间，并签全名。

　　4.护士应严格执行医嘱，如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。

　　5.对需下一班执行的临时医嘱，应进行交接班，并在交班记录上注明。

　　2015.护士可以执行医生口头医嘱的情况是医生在

　　A.抢救病人时

　　B.手术过程中

　　C.电话告知时

　　D.外出会诊时

　　E.换药期间

『正确答案』A

『答案解析』处理医嘱的注意事项：

医嘱必须经医生签名后方为有效。

一般情况下不执行口头医嘱。

在抢救过程中，医生提出口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生补写在医嘱单上。

　　☆特别护理记录单

　　常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。

　　1.记录内容

　　包括:

生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。

　　2.记录方法

　　上午7时----下午7时-------蓝墨水笔记录

　　下午7时----次晨7时-------红色水笔记录。

　　出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。

　　2016.在抢救病人中，关于医生护士的合作的描述，是正确完整的是

　　A.在抢救病人中，护士应执行医生的口头医嘱，但必须复述一遍无误后方可执行，且在抢救完成六小时以内补写书面医嘱

　　B.在抢救病人中，护士可以考虑执行医生的口头医嘱

　　C.在抢救病人中，护士应执行医生的口头医嘱，但必须复述二遍无误后方可执行

　　D.在抢救病人中，护士应拒绝医生口头医嘱

　　E.在抢救病人中，护士就执行医生的口头医嘱，但必须复述一遍无误后方可执行，且在抢救完成1小时以内补写书面医嘱

『正确答案』A

『答案解析』医生下达口头医嘱时，护士应向医生复述，双方确认无误时，方可执行。

抢救后由医生补写在医嘱单上。

　　2012.在护理实践中，护士有权拒绝执行医嘱的情形是

　　A.护理程序太繁琐

　　B.医嘱中需要监测的生理指标太多

　　C.需要额外的劳动和付出

　　D.医嘱有错误

　　E.费用太昂贵

『正确答案』D

『答案解析』医嘱有错误时，护士有权拒绝执行医嘱。

　　☆病室报告

　　是值班护士对病区内病人的动态变化所作的书面交班记录

　　书写顺序

　　1.填写眉栏各项：

　　用蓝墨水填写，包括病室、日期、原有病人数、出院、转出、死亡、新入院、转入、现有病人数、手术、分娩、病危、病重、外出、特护人数、一级护理人数等。

　　2.书写交班报告的顺序：

　　出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序，每项依床号顺序排列。

　　2012.在下列患者中，护士在书写交班报告时首先应写

　　A.4床，患者甲，上午10时转呼吸科

　　B.18床，患者乙，上午9时入院

　　C.21床，患者丙，上午8时手术

　　D.25床，患者丁，下等行胸腔穿刺术

　　E.41床，患者戊，医嘱特级护理

『正确答案』A

『答案解析』交班报告书写顺序：

先写离开病室的患者（出院、转出、死亡），再写进入病室的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。