三级记录文件汇编.docx
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三级记录文件汇编
湖南新龙矿业有限责任公司
XLKY/AQ/C-2010
安全标准化
三级文件汇编手册
（2010年 第一版）
发布：
2010年月日
实施：
2010年月日
湖南新龙矿业有限责任公司发布
目录
员工法律法规意识调查表1
安全生产责任制沟通记录表2
安全生产责任制评估记录表3
安全生产合理化建议表4
员工日常意见报告登记表5
员工拒绝情况调查报告表6
员工拒绝情况监督记录表7
承包商评估表8
区域内部风险评估表9
区域外部风险评估表10
关键任务分析识别表11
关键任务清单12
任务观察表13
安全意识调查表14
材料安全数据清单（1/4）15
材料安全数据清单（2/4）16
材料安全数据清单（3/4）17
材料安全数据清单（4/4）18
人机工效问题调查表19
交接班记录表20
不符合项纠正与预防通知单21
安全生产事件报表21
安全生产奖励申报表22
爆破物品管理安全检查表24
采空区防塌陷安全检查表25
井下地压活动安全检查表（1/3）26
井下地压活动安全检查表（2/3）27
井下地压活动安全检查表（3/3）27
提升系统安全检查表29
井下通风系统安全检查表31
井下排水系统安全检查表32
尾矿库安全检查表33
消防安全检查表34
通讯系统安全检查表35
应急救援系统安全检查表36
监测设备、设施安全检查表37
员工法律法规意识调查表
编号：
XLAQ/BG/FGDC-
被调查人员姓名：
岗位：
职务：
调查内容
是/否（可以进行说明）
1、你是否清楚《安全生产法》，并熟知其内容；
2、你是否清楚《矿山安全法》，并熟知其内容；
3、你是否掌握《矿山安全法实施条例》，并熟知其内容；
4、你是否清楚《金属非金属矿山安全标准化规范》，并熟知其内容；
5、你是否清楚《金属非金属矿山安全规程》，并熟知其内容；
6、你是否清楚《中华人民共和国劳动法》，并熟知其内容；
7、你是否清楚《中华人民共和国职业病防治法》，并熟知其内容；
8、你是否清楚《矿产资源法》，并熟知其内容；
9、你是否清楚《劳动防护用品选用规则》，并熟知其内容；
10、你是否清楚《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》，并熟知其内容；
11、你是否清楚《金属非金属矿山主要安全生产管理人员安全生产培训大纲》，并熟知其内容；
12、你是否清楚《工伤认定办法》，并熟知其内容；
13、你是否清楚《职业病诊断与鉴定管理方法》。
14、你是否清楚《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）
备注：
调查时间：
年月日
被调查人员签名：
安全生产责任制沟通记录表
编号：
XLAQ/BG/ZRZGT-
日期
沟通内容
沟通形式
沟通对象
沟通人
备注：
沟通形式：
发文件、谈话说明、宣贯、培训、送达。
安全生产责任制评估记录表
编号：
XLAQ/BG/ZRZPG-
部门
姓名
岗位
本年度
责任制
履职
情况
年月日
本年度
责任制
评估
情况
年月日
安委会
审查
意见
年月日
安全生产合理化建议表
编号：
XLAQ/BG/HLH-
建议主题
部门（单位）
建议人
针对的问题
及建议措施
相关职能管理部门反馈意见
负责人签名：
安委会意见
（重大问题填写）
安委会主任签名：
合理化建议
处理结果
□采纳□进一步研究□不采纳
员工日常意见报告登记表
编号：
XLAQ/BG/YJ-
报告人姓名
报告单位
报告时间
收集人
意见内容
处理办法及反馈意见
备注
员工拒绝情况调查报告表
编号：
XLAQ/BG/YJDC-
被调查人
被调查单位
调查时间
调查单位
调查内容
调查人签字
被调查人签字
员工拒绝情况监督记录表
编号：
XLAQ/BG/YJJD-
被监督人
被监督单位
监督时间
监督单位
监督内容
监督人签字
被监督人签字
承包商评估表
编号：
XLAQ/BG/CBSPG-
合同编号
承包商名称
服务项目内容
服务需求频率
风险度
可能引起额外费用
总风
险值
合同终止
日期
负责部门
（单位）
承包商例行安全表现
评估分
安全风险
健康风险
环保风险
遵守法律要求
填表说明：
1、服务需求频率（每天/次=5；每星期/次=4：
每周/次=3；每季度/次=2；每年/次=1；）
2、风险度（安全、健康、环保、遵守法律要求：
5级：
风险最高为5，最低为1）
3、可能引起的额外费用级别（即可能带来的损失，不论谁承担。
分为5级；无额外费用为l，0—1000元为2，1000-2000元为3，2000—5000元为4，5000元以上为5）
4、总风险值=服务需求频率×（安全风险+健康风险+环保风险+遵守法律要求）×可能引起的额外费用级别。
例行表现评估总分为100分，由相关部门（单位）或工程项目负责人根据承包商现场安健环表现如实填写，具体可参照公司《承包商管理标准》。
区域内部风险评估表
编号：
XLAQ/BG/FXPG/N-
部门：
班、站、组（工种）：
任务：
评估时间：
作业步骤
危害名称
危害种类
危害及有关信息描述
风险描述
风险种类
风险范畴
暴露于风险的人员、设备信息
影响的作业或任务
现有的控制措施
风险等级分析
建议采取的控制措施
控制措施的有效性
措施的成本因素
控制措施判断结果
措施
的
采纳
后果
暴露
可能性
风险值
区域外部风险评估表
编号：
XLAQ/BG/FXPG/W-
部门:
班、站、所:
评估时间:
区域
危害名称
危害种类
危害及有关信息描述
风险描述
风险种类
风险范畴
可能暴露于风险的人员、设备等其他信息
现有的控制措施
风险等级分析
建议采取的控制措施
控制措施的有效性
措施成本因素
措施判断结果
措施
的
采纳
后果
暴露
可能性
风险值
关键任务分析识别表
编号：
XLAQ/BG/GJRWSB-
职业
部门/单位
识别日期
所有的任务清单
损失的可能性
过去的经验（本企业范围内）
危险性分析
总分
需要作业指导书或惯例吗？
谁负责制定？
任务可能导致
任务的某些步骤导致了以往的
资质证/特定的技能等
伤害
损失
污染
伤害
损失
污染
未遂
重复率
危险任务？
新的或不常见？
分数说明:
没有=0低=1中等=2高=3非常高=4（高于15分的得分为关键任务，需要制定作业指导书）
关键任务清单
编号：
XLAQ/BG/GJRWQD-
编制日期
版本
序号
任务名称
风险类别描述
风险
数量
风险等
级描述
任务观察表
编号：
XLAQ/BG/RWGC-
任务名称
部门
观察日期
观察时间
观察者
被观察者
任务观察类别：
全面观察□局部观察□
观察理由（在对应空格内画√）
1、新员工
5、表现优秀
2、表现差
6、缺乏能力
3、冒险者
7、计划观察
4、事件（受伤）
8、事件（损害）
评估
评估内容
是/否
评估说明
1、依从正确的安全步骤
2、使用正确的工具
3、使用正确的个人防护用品
4、作业现场安全
5、考虑了其它作业人员安全健康的影响
6、工作秩序且整洁
7、风险已经识别
概述
建议内容
建议
是/否
责任人员
签名
完成时间
1、编写新的作业指导书
2、修改现有的作业指导书
3、制定新的标准
4、修理设备或更换设备
5、改善作业环境
6、对员工进行培训
7、进行人机工效的研究
观察人员签名
被观察人员签名
安全意识调查表
编号：
XLAQ/BG/YSDC-
姓名
岗位
职务
调查内容
是/否（可以进行说明）
1、你是否清楚企业的安全生产方针，并明白其含意
2、你是否清楚本岗位的安全生产职责
3、你是否掌握本岗位安全操作规程
4、你是否清楚发生突发情况下的应急处理程序
5、你是否清楚本岗位工作场所特定的安全程序
6、你是否清楚事故/事件的报告程序
8、你是否清楚安全隐患的报告程序
9、你是否清楚本岗位作业场所存在的或潜在的危害因素
10、你是否掌握相关的安全生产法律法规的知识
11、你是否清楚本岗位应配备哪些个人防护用品
12、你是否清楚个人防护用品的使用与维护方法与要求
13、你是否会拒绝违章指挥
14、你是否会制止他人的不安全的作业行为
15、你是否会以个人的安全行为而自豪
其它（详细说明）
调查时间
年月日
被调查人员签名
材料安全数据清单（1/4）
编号：
XLAQ/BG/CLAQ-
化学品名称
化学品代码
管理部门
1、化学品标识及企业标识
名称
生产厂家
供应商
电话
2、成分信息
□纯化学品
化学成分
商品名
通用名
化学文摘索引登记号（CAS号）
□混和物
化学成分
通用名
浓度
化学文摘索引登记号（CAS号）
3、危险性概述（包括危害类别、侵入途径、健康危害、环境危害、燃爆信息等）：
4、物理和化学特性
外观
PH
熔点
沸点
燃点
临界压力
溶解性
其他
5、稳定性和反应性
稳定性
禁配物
避免接触条件
聚合危害
分解产物
其他
6、毒理性资料
□急性毒性□亚急性毒性□慢性毒性□刺激性□致敏性□致变形
□致畸性□致癌性□其他
材料安全数据清单（2/4）
编号：
XLAQ/BG/CLAQ-
7、生态学资料
降解性：
□是□否
环境影响：
□严重□一般□轻微
8、操作处理与存储
操作方法：
操作注意事项：
存储条件：
存储注意事项：
9、接触控制/个人防护
接触控制：
个人防护：
10、急救措施（包括自救与互救）
材料安全数据清单（3/4）
编号：
XLAQ/BG/CLAQ-
11、消防措施
危险特性：
灭火介质：
灭火方法：
注意事项：
12、泄露应急处理
应急人员：
应急行动：
消除方法：
注意事项：
13、废弃处理
废弃方法：
注意事项：
14、运输信息
危险货物编号
包装类别
包装标志
运输注意事项
材料安全数据清单（4/4）
编号：
XLAQ/BG/CLAQ-
15、法规信息（相关法律条款和标准）
12、其他信息
参考文献：
其他：
填表
日期
审核
日期
批准
日期
人机工效问题调查表
编号：
XLAQ/BG/RJGXDC-
单位/部门
岗位/工种
序号
调查项目
内容
说明
1
作业
空间布局
人站立的高度与宽敞度
□高度与宽敞度舒适
□高度与宽敞度适中
□高度与宽敞度不合理
2
工器具
使用
工器具使用
□目前的工器具使用安全、方便
□工器具存在使用不安全或不方便的问题
3
环境条件
作业场所
的标示
□标识类别齐全
□标识识别范围（工作环境、设备、设施）全面
□标示清晰、位置明显、对应
□内容准确、符合标准及现场实际
□能做到专人定期检查标识，及时维护损坏的、变化的标识
通风
□工作区通风状况良好
□现场通风状况较差
照明与能见度
□照明设备、设施的配置合理，未造成人员和生产上的危害
□照明设备、设施配置不合理，影响员工的作业
噪音
□工作区内噪音分贝未超过正常标准，未使人感觉不适
□工作区内噪音分贝超过正常标准，使人感觉不适
□工作区内噪音分贝太大，使人感觉强烈不适
4
疲劳程度
工作时间
□需要进行调整
□目前工作时间合理，无需调整
作息制度
□现行的轮班制合理
□现行的轮班制不合理，须进行调整
5
劳动作业
人工搬运
□作业的姿势不合理
□搬运方法不合理
□作业的频率太高
□作业的持续时间过长
□目前作业的方法、姿势、频率、持续时间较合理
填写说明：
请在相应栏前画“√”
交接班记录表
编号：
XLAQ/BG/JJBJL-
时间
班次
交班人员
接班人员
交接班内容
不符合项纠正与预防通知单
编号：
XLAQ/BG/JZYF-
不符合来源
报告时间
报告部门/人员
不符合及处理意见（含原因分析）：
处理部门/人员：
纠正及预防措施：
责任部门/人员:
审查:
批准:
纠正及预防效果：
确认部门/人员:
安全生产事件报表
编号：
XLAQ/BG/SJ-
发生事件单位
发生事件专业
发生事件班
（站所）
事件涉及人员
姓名
事件地点/范围
填报人
事件种类
□未遂□人身伤害
事件起止时间
年月日时分至年月日时分
1．事件现象及经过描述：
2．现场处理情况：
3．事件原因及责任分析：
4．暴露问题：
5．防范措施：
备注
安全生产奖励申报表
编号：
XLAQ/BG/JLSB-
申报项目名称
申报人姓名
申报时间
申报项目说明
申报单位（签字）年月日
安全环保部（签字）年月日
主管安全副总（签字）年月日
爆破物品管理安全检查表
编号：
XLAQ/BG/JC/BP-
被检查单位：
检查地点：
检查/记录人：
检查时间：
序号
检查项目
是/否
建议控制措施
1
作业面现场
2
检查点是否存在火工品未及时退库的现象？
3
检查点进行爆破作业的人员是否有爆破作业证？
4
检查点爆破作业是否进行有效的警戒？
5
检查点的盲炮是否进行处理？
6
火工品仓库
7
仓库管理员是否持证？
8
发放火工品时是否按照公司《民爆物品管理暂行办法》进行？
9
各类纪录台帐是否清晰？
10
仓库内是否有无关人员随意进出？
11
监视设备运行是否正常？
12
其他（本检查表未涉及的项目）
采空区防塌陷安全检查表
编号：
XLAQ/BG/JC/TXQ-
被检查单位：
检查地点：
检查/记录人：
检查时间：
序号
检查项目
是/否
建议控制措施
1
检查点是否存在变形的情况？
2
进入该危险区是否有防护措施？
3
检查点是否设立有安全警示标志？
4
检查点老窿区出矿人员是否穿戴好安全防护用品？
5
检查点老窿区是否有有效的支护措施？
6
检查点上下中段是否有作业点？
7
其他（本检查表未涉及的项目）
井下地压活动安全检查表（1/3）
编号：
XLAQ/BG/JC/DY-
被检查单位：
检查地点：
说明：
只填写被检查地点的适用项目，每个检查点填写单独的检查表。
检查/记录人：
检查时间：
序号
检查项目
是/否
建议控制措施
1
运输巷道、提升斜井、掘进天井、平巷等
2
检查处的顶板和两帮是否存在大量的松石？
3
存在的松石是否进行处理？
4
处理不下的松石是否进行支护？
5
支护形式是什么？
6
支护是否有效？
7
检查处是否穿过明显断层或破碎带？
8
破碎严重的地段是否进行支护？
9
支护是否有效？
10
检查处是否存在变形、下沉等现象？
11
存在变形和下沉的地段是否进行有效的处理？
12
处理方式是什么？
13
天井开口处是否整齐、无层状缺口？
14
天井是否进行支护？
15
天井支护是否有效？
16
采场、硐室、老窿出矿点等
17
采场联络道是否存在松石？
18
存在的松石是否及时进行处理？
井下地压活动安全检查表（2/3）
编号：
XLAQ/BG/JC/DY-
19
处理不下的松石是否进行支护？
20
支护的方式是？
21
支护是否有效？
22
采场内是否存在明显的松石？
23
松石是否处理及时？
24
采场内是否对破碎处或有冒落偏帮危险的地方进行支护？
25
支护的方式为？
26
支护是否有效？
27
采场采幅是否按照设计要求？
采幅为：
米，设计为米。
28
超过设计采幅是因为什么？
29
超过设计采幅对采场安全性是否影响大？
大、一般、小、可忽略。
30
充填法采场的充填天井是否稳定？
31
充填天井处的现状描述：
32
充填天井处不安全建议控制措施：
33
老窿矿出矿点口子是否存在松石？
34
存在的松石是否及时得到处理？
35
处理不下的松石是否进行支护等处理？
36
支护等处理方式是否有效？
37
出矿口上部是否有大块矿石/废石卡住？
38
卡住的大块矿石/废石是否进行处理？
39
处理不下的大块矿石/废石是否进行防护？
40
出矿点是否有变形的情况？
井下地压活动安全检查表（3/3）
编号：
XLAQ/BG/JC/DY-
41
变形的状况描述：
42
检查的硐室种类是？
配电硐室、躲避硐室、其他硐室。
43
检查的硐室是否存在明显的松石？
44
存在的松石是否及时进行处理？
45
硐室是否进行支护？
46
支护的形式是？
47
硐室是否有明显的变形？
48
安全意识和安全管理方面
49
操作人员是否对存在的危害进行上报？
50
被检查单位接到报告是否进行处理？
51
处理方法：
提升系统安全检查表
编号：
XLAQ/BG/JC/TS-
被检查单位：
检查地点：
检查/记录人：
检查时间：
序号
检查项目
检查结果
建议控制措施
1
升级会员 