关于“5.30”误调度伤人未遂事故的学习案例.doc
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关于“5.30”误调度伤人未遂事故的学习案例
一．事件经过
2013年5月28日电气试验室安排将中二、中七两条线路于5月30日上午停电。
5月29日修试班班长徐剑华将中二、中七线路停电申请单交配网调度室，然后安排工作负责人填写工作票。
5月30日8:
05左右将工作票送到配网调度员。
早班值班调度员刘光权接班后根据工作票要求安排中二、中七两条线路停电。
8:
10下令线路操作班对中二、中七两条线路检修进行负荷切换操作，8:
16下令东部35KV站将中七、中二两条线路由运行改为检修状态，8:
42操作结束。
9:
10东部35KV站汇报中二线路改为检修状态，调度员通知线路检修班办理开工许可手续进行检修操作。
5月30日8:
10电气试验室主任凌金东早会上安排一中站设备停电检修工作，检查该站主变及低压设备。
9:
30左右检修人员到工作现场准备工作，由于一中站内对6KV设备进行紧固螺丝工作是临时安排的，电气操作班人员没有接到调度命令，不予配合操作，告知让其与调度联系。
9:
43左右，修试班班长徐雷打电话汇报凌金东：
无停电申请，操作人员不予配合操作，凌金东让其与调度员联系。
然后，徐雷打电话给调度员刘光权要求进行一中站内检修工作（低压柜紧螺丝、清扫母排杨絮），告知工作是临时安排的，人员已到现场，操作班人员也在现场，随后将停役申请单补送，刘光权口头允许工作，让操作班人员听从徐雷的安排并配合他们操作，事后并没有将此事记录在值班日志内。
得到调度员的许可后，线路班操作人员惠丰、汪伟华与检修人员办理工作票许可开始工作。
检修具体分工为：
陈国庆清扫6KV母线绝缘子，张守勤和陈洪才到主变室清扫。
10:
05左右中二、中七两条线路检修工作结束，线路检修人员向调度员办理工作票终结手续，10:
10调度员刘光权下令东部35KV站中七、中二两条线路由检修改为运行状态，10：
27中七线路恢复运行状态，此时一中变电站进线刀闸动触头已带电。
10:
30左右，修试班人员陈国庆用扫帚进行清扫一中站母排（靠近进线刀闸）上的杨絮时，感到手发麻，立即停止工作说“有电！
”，并通知其他工作人员停止工作，并汇报凌金东。
二．原因分析
（一）直接原因：
检修人员在进行一中变电站内检修工作时，没有办理停役申请单，调度员刘光权口头允许其工作，而工作未结束就下令对中七线路送电，进线刀闸带电是造成此次对检修人员感应放电的直接原因。
（二）间接原因：
1.检修人员在一中站内检修工作时，没有办理停役申请单，违反工作程序。
2.调度员刘光权在没有接到停役申请单的情况下电话口头允许检修工作，违反了《配网调度规程》规定，并且没有询问清楚具体的工作内容及工作范围，事后也没在值班日志内记录；在一中站检修时对线路恢复送电。
3.供电部的检修工作组织管理存在漏洞，检修人员存在不上停役申请单就工作或者先工作后上停役申请单的严重违章行为。
4.线路操作班人员在接到不符合调度程序的电话指令时没有提出异议，就进行了工作许可。
5.工作许可人没有完全执行工作票所列安全措施，安全措施中要求挂两组地线，实际只在母排上挂了一组，而且工作未结束时就拆除了该组地线，失去了对检修人员应有的安全保护作用。
工作负责人对此情况没有提出异议就开始工作。
6．相关领导没有认真执行检修现场盯防制度，安全监护防范措施不到位，对检修人员违反工作程序可能造成的后果没有予以充分的重视。
7．送变电工区配网调度人员未学习“5.12”火灾事故通报，只是在事故发生后进行了补学。
没有及时查找本部门工作存在的类似问题，更没有充分吸取事故教训，重蹈不按程序工作的覆辙。
三．吸取的教训
1.“安全第一、生产第二”的原则在现场执行仍然不到位。
从领导到职工，没有从根本上树立“安全第一”的思想，依然存在着“无票工作”的违章行为。
2．重生产、轻安全，不按程序办事。
检修人员徐雷在进行一中站内检修工作时，没有办理停役申请单，违反工作程序的情况下得到许可。
领导、检修、调度、运行人员都严重失职，未落实安全责任。
3.现场安全措施执行审查把关不严，检修人员对危险性认识不足，没有督促电气操作人员完善安全措施。
4.职工安全意识淡薄。
检修人员对工作票中所列的安全措施未认真执行时就开始工作，对可能造成的后果认识不到位，操作人员对安全措施没有完全执行带来的伤害认识不足，调度员对自己的调度指令可能带来的事故后果认识不足。
5.安全监管力度不够。
虽然供电部门曾明确要求检修工作时相关领导要进行盯防，但是盯防的管理要求没有得到认真贯彻落实。
电力调度室
2014、4、10
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