国家免费孕前优生健康检查项目技术服务册.doc

国家免费孕前优生健康检查项目技术服务册.doc

《国家免费孕前优生健康检查项目技术服务册.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《国家免费孕前优生健康检查项目技术服务册.doc（14页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

…………………………………………………………………………国家免费孕前优生……………………………………………………………

编号：

cccccccccccccccccc

国家免费孕前优生健康检查项目技术服务

家庭档案

县级服务机构：

安徽省县（市、区）怀宁县妇幼保健计划生育服务中心

乡级服务机构：

安徽省县（市、区）乡（镇）

基础信息

是否签署知情同意书：

c女方签署c男方签署c双方签署

丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度

证件类型：

c居民身份证c护照c军官证c其他证件

身份证号码cccccccccccccccccc

职业c1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他

户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）

户口性质c1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口

丈夫现住址：

妻子姓名民族出生年月年龄文化程度

证件类型：

c居民身份证c护照c军官证c其他证件

身份证号码cccccccccccccccccc

职业c1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他

户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）

户口性质c1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口

妻子现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）

邮编结婚时间联系电话

填写日期年月日医师签名

国家人口和计划生育委员会编制…………………………………………………………………………国家免费孕前优生……………………………………………………………

免费孕前优生健康检查

知情同意书

为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。

由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。

如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。

您的个人信息将会得到严格保密。

对上述情况，本人完全理解。

经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。

夫妇签名：

丈夫日期年月日

妻子日期年月日

服务人员签名：

日期年月日

…………………………………………………………………………国家免费孕前优生……………………………………………………………

孕前检查表（妻子）

妻子一般情况

疾病史

是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）

□否

□贫血

□高血压

□心脏病

□糖尿病

□癫痫

□甲状腺疾病

□慢性肾炎

□肿瘤

□结核

□乙型肝炎

□淋病/梅毒/衣原体感染等

□精神心理疾患等

是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：

□无

□有,注明具体病名

是否有以下妇科疾病（可多选）

□否

□子宫附件炎症

□不孕不育症

□其他

用药史

目前是否服药

□否

□是，药物名称

药物名称：

□叶酸补剂□维生素补充剂□补钙药物□感冒药□避孕药□抗过敏药□抗生素□抗病毒药□降压药□降糖药□胰岛素□甲亢治疗药物□甲减治疗药物□减肥药

是否注射过疫苗（可多选）

□否

□风疹疫苗

□乙肝疫苗

□其他

现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施

□从未采用

□宫内节育器

□皮下埋植剂

□口服避孕药

□避孕套

□外用药

□自然避孕

□其他

避孕措施持续使用时间：

月

目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月

孕育史

初潮年龄岁末次月经年月日

月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）

月经量□多□中□少

痛经□无□轻□重

是否曾经怀孕

□无

□有：

怀孕次活产次（足月活产次，早产次）

是否有以下不良妊娠结局（可多选）

□无

□死胎死产次

□自然流产次

□人工流产次

是否有以下妊娠疾病史（可多选）

□否□是

…………………………………………………………………………国家免费孕前优生……………………………………………………………

孕前检查表（妻子）

□妊娠期糖尿病史□妊娠期高血压疾病史□妊娠期内胆汁淤积症□妊娠期甲状腺异常□妊

娠期贫血□其他：

其他妊娠疾病史：

是否有剖宫产

□否□是最后一次剖宫产日期：

是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）

□无

□是，病种详细情况

□外耳其他畸形（小耳、无耳除外）□食道闭锁或狭窄□直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）

□尿道下裂□膀胱外翻□左侧马蹄内翻足□右侧马蹄内翻足□左手多指□右手多指□左脚

多趾□右脚多趾□并指左□并指右□并趾左□并趾右□左上肢肢体短缩（包括缺指（趾）、

裂手（足））□右上肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））□左下肢肢体短缩（包括缺指

（趾）、裂手（足））□右下肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））□先天性膈疝□脐膨出

□腹裂□联体双胎□唐氏综合征（21-三体综合征）□先天性心脏病□其他：

现有子女数人子女身体状况□健康□疾病,注明具体病名

孕前检查表（妻子）…………………………………………………………………………国家免费孕前优生……………………………………………………………

家族史

夫妻是否近亲结婚

□无

□是，请注明何种血缘关系

祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史

□无

□是，请注明何种血缘关系

家族成员是否有人患以下疾病（可多选）

□无

□地中海贫血

□白化病

□血友病

□G6PD缺乏症

□先天性心脏病

□唐氏综合征

□糖尿病

□先天性智力低下

□听力障碍（10岁以内发生）

□视力障碍（10岁以内发生）

□新生儿或婴幼儿死亡

□其他出生缺陷

患者与本人关系

饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触

是否进食肉、蛋类□否□是

是否厌食蔬菜□否□是

是否有食用生肉嗜好□否□是

是否吸烟□否□是（每天支）

是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：

分钟）

是否饮酒□否□偶尔□经常（每天ml）

是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）

是否口臭□否□是

是否牙龈出血□否□是

生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）

□否

□放射线

□高温

□噪音

□有机溶剂（如新装修、油漆）

□密切接触猫狗等家畜、宠物

□振动

□重金属（铅、汞等）

□农药

□其他

社会心理因素

是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大

与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大

是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大

是否做好怀孕准备□否□是

其他（请描述）

检查日期：

年月日医师签名：

孕前检查表（妻子）…………………………………………………………………………国家免费孕前优生……………………………………………………………

妻子体格检查

身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压/mmHg

精神状态c正常c异常智力c正常c异常

五官c正常c异常特殊体态c无c有

特殊面容c无c有皮肤毛发c正常c异常

甲状腺c正常c异常肺部c正常c异常

心脏节律是否整齐c是c否心脏杂音c无c有

肝、脾c未触及c触及四肢脊柱c正常c异常

其他（请描述）

检查日期：

年月日医师签名：

是否参加检查：

c否c是

第二性征阴毛c正常c异常乳房c正常c异常

妇科检查外阴c未见异常c异常阴道c未见异常c异常

分泌物c正常c异常宫颈c光滑c异常

子宫大小c正常c大c小活动c好c差

包块c无c有双侧附件c未见异常c异常

检查日期：

年月日医师签名：

临床检验

（检验报告附后）

（妻子）白带检查线索细胞c阴性c阳性c可疑念珠菌感染c阴性c阳性c可疑

滴虫感染c阴性c阳性c可疑清洁度：

cⅠcⅡcⅢcⅣ

胺臭味实验c阴性c阳性PH值：

c≤4.5c>4.5

（妻子）淋球菌筛查淋球菌筛查c阴性c阳性c可疑

（妻子）沙眼衣原体筛查沙眼衣原体筛查c阴性c阳性c可疑

血细胞分析血红蛋[Hb]g/l；白红细胞[RBC]×10^12/L；

血小板[PLT]×10^9/L；白细胞[WBC]×10^9/L；

中性粒细胞比例[N%]:

嗜酸性粒细胞比例[E%]：

嗜碱性粒细胞比例[B%]:

淋巴细胞比例[L%]

单核细胞比例[M%]:

中值细胞比例[%]

血型ABOcA型cB型cAB型c0型□Rhc阳性c阴性

血糖血糖：

mmol/L

…………………………………………………………………………国家免费孕前优生……………………………………………………………

孕前检查表（妻子）

乙肝血清学检HBs-Ag：

c阴性c阳性c可疑HBs-Ab：

c阴性c阳性c可疑

查HBe-Ag：

c阴性c阳性c可疑HBe-Ab：

c阴性c阳性c可疑

HBc-Ab：

c阴性c阳性c可疑

肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L

甲状腺功能检测促甲状腺激素[TSH]цIU/ml

（妻子）病毒梅毒螺旋体筛查：

c阴性c阳性c可疑风疹病毒IgG:

c阴性c阳性c可疑

筛查巨细胞病毒IgG:

c阴性c阳性c可疑巨细胞病IgM:

c阴性c阳性c可疑

弓形体IgG：

c阴性c阳性c可疑弓形体IgM:

c阴性c阳性c可疑

其他（请描述）：

填表日期：

医师签名：

妇科B超检查

（B超图像附后）

妇科B超检查

□正常□异常□不能确定□拒绝检查拒捡原因：

妇科B超描述:

B超检查号

该服务对像未上传B超图像

检查日期：

年月日医师签名：

妻子其他检查

（各地自定义检查内容）

主要结果：

检查日期：

年月日医师签名：

…………………………………………………………………………国家免费孕前优生……………………………………………………………

孕前检查表（妻子）

临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处

妇科B超图像粘贴处

…………………………………………………………………………国家免费孕前优生……………………………………………………………

孕前检查表（丈夫）

丈夫一般情况

疾病史

是否患有或患过以下疾病（可多选）

□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染□精神心理疾患□其他其他疾病：

是否患有出生缺陷，如先天畸形、遗传病等

□否□是

是否患有以下男科疾病（可多选）

□睾丸炎、附睾炎□精索静脉曲张□不育症□腮腺炎□其他：

用药史

药物名称：

□叶酸补剂□维生素补充剂□补钙药物□感冒药□避孕药□抗过敏药□抗生素□抗病毒药□降压药□降糖药□胰岛素□甲亢治疗药物□甲减治疗药物□减肥药

是否注射过疫苗（可多选）

□否□是

□乙肝疫苗□其他：

家族史

祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史

□否□是血缘关系：

家族成员是否有人患以下疾病（可多选）

□否□是

□地中海贫血□白化病□血友病□蚕豆病（C6PD缺乏症）

□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下

□听力障碍（10岁以内发生）□视力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷

其他出生缺陷：

患者与本人关系:

饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触

是否进食肉、蛋类□否□是

是否厌食蔬菜□否□是

是否有食用生肉嗜好□否□是

是否吸烟□否□是（每天支）

是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：

分钟）

是否饮酒□否□偶尔□经常（每天ml）

是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（药品名称:

）

生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）

□否□是

□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆等）

□密切接触猫狗等家畜、宠物□振动□重金属（铅、汞等）□农药

□其他：