年终医疗质量检查汇总.docx
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年终医疗质量检查汇总
2012年年终医疗质量检查汇总
为深化医药卫生体制改革和开展“发展提升年”活动，以“持续改进质量，确保医疗安全”为主题，根据2012年“医疗质量考核标准”的要求，2013年1月2-3日医疗质量管理委员会对全院的医疗、护理、感染、药事、制度建设、医疗设备、安全保卫及卫生环境等工作进行了全面检查，现将检查情况总结如下：
一、医疗质量控制目标的完成情况
经济指标：
业务总收入9386.4473万元，完成门诊153154人次，入院人数15124人，治愈好转率97.8%，实际病床使用率166.1%，出院者平均住院天数7.5天,死亡率1.1%，与去年同期比分别为:
业务总收入上升27.4%，门诊人数上升17.4%,入院人数上升10.7%,治愈好转率上升0.8%，实际病床使用率上升20%,出院者平均住院天数上升0.3%,死亡率上升0.1%，除出院者平均住院天数上升0.3%,死亡率上升0.1%外，其余各项指标均比去年同期完成较好。
二、制度的执行情况
（一）通过此次检查，各科的记录本基本齐全。
各种登记本齐全且内容记载较规范、全面的临床科室有：
门诊、麻醉科、功能科、检验科。
1、各科室存在的问题。
急诊科：
差错事故登记：
10月、11月份无登记。
质控登记本：
10月、11月份无登记。
教学查房登记本：
10月、12月份无登记。
病例讨论记录:
10月份无讨论记录。
科室小讲座：
11月份无讲座。
外二科：
质控登记本：
有打印黏贴现象。
死亡病例登记本:
无死亡诊断（住院尾号7016）
外一科：
死亡病例登记本:
漏登11例死亡病例。
死亡讨论登记本：
无死亡时间顺序。
儿科：
出院病人随访登记本：
无12月份随访。
质控登记本：
有打印黏贴现象。
死亡病例登记本:
第二季度5月4日胡起阳登记在第四季度后。
ICU：
病例小讨论本：
未见。
质控登记本：
第四季度未登记。
差错事故登记本：
未见。
内科：
医疗事故差错登记本：
缺11月份登记。
死亡讨论记录本：
少3例讨论记录并登记无顺序。
出院病人随访登记本：
无12月份随访。
危重病人抢救登记本：
未见。
五官科：
医疗事故差错登记本：
未见。
死亡病例登记本:
未见。
危重病人抢救登记本：
未见。
妇产科：
教学中的小讲座本：
未见；病例讨论：
空白；教学查房10、11、12月份无登记。
质控登记本：
有打印黏贴现象。
放射科:
质控本10、11、12月份无记录。
医疗差错登记本：
12月份无记录。
感染科：
教学中的病例讨论记录本缺11.12月份记录。
出院病人随访登记本:
10、11、12月份未登记。
差错事故登记本：
少12月份登记。
中西医结合康复科:
出院病人随访登记本：
缺10月、11月份随访。
质控登记本：
10、11月份有打印黏贴现象，缺12月质控记录。
东江源分院：
疑难病例讨论：
有打印黏贴现象。
死亡病例讨论登记本：
2012.11.29高小芳之子死亡无讨论。
2、普遍存在的问题。
部分科室不重视此类工作检查，资料没有准备齐全；有的负责人不在很难找全资料；部分科室资料内容该手写的仍为打印粘贴，死亡病例漏登现象多数科室存在。
（二）业务学习及会议传达
1、各科都能坚持每月一次的科内业务学习，其中：
急诊科、外二科、外一科、儿科、中医科、手术室、传染科、内科、五官科、东江源分院每个月坚持两次以上业务学习；ICU、妇产科业务学习记录详细，内容充实；门诊部、功能科、检验科每月只有一次业务学习记录。
2、大部分科室都能坚持每周例会并传达医院周会会议精神。
（三）临床路径管理工作
2012年1月至2012年12月，有5个病种共90例符合临床路径管理，已进入临床路径管理病例82例，入径率91.11%，与去年相比上升了8.76个百分点，完成82例,完成率100%。
按临床路径管理的病例，在平均住院日、平均费用上比以往该病种的数据有所下降，质量指标具体详见附件一《安远县人民医院临床路径管理病种及其监测指标》。
三、医疗安全管理
（一）医疗纠纷情况
2012年1-12月我院共发生10起医疗纠纷事件，6起已协议赔偿处理，1起申请赣州仲裁委员会仲裁，1起申请赣州市医疗事故鉴定委员会鉴定，1起由法院申请司法鉴定，1起等待协议赔偿处理。
（二）安全保卫
存在问题
1、医院工作人员经常将自己的小车停放在120车库门口，堵住了120车辆正常出诊，
2、消防控制系统长期没有保养，多处出现故障。
整改措施
1、120车库门口严禁停放车辆，医院的工作人员自觉将自己的小车停放到停车场去，
2、及时安排技术人员对消防控制系统进行维保。
（三）医疗设备：
我院供电、供水、供氧、供热、通讯、设备等都基本运行良好。
经检查发现以下几个问题：
1、理疗室：
二台《特定电磁波治疗仪》发热盘损坏。
（等厂家购买）。
2、儿科：
一台《单道微量注射泵》已坏。
（送至厂家保修）
3、东江源分院:
一台《优利特100A尿液分析仪》打印机已坏。
（等厂家购买）。
4、内科：
一台《单道微量注射泵》已坏。
（送至厂家保修）
（四）卫生环境
此次检查总体情况较好，卫生比较干净。
个别科室卫生差；急诊科地面脏，门诊水沟果皮，烟头较多。
四、医疗文书书写情况：
见附件二12月份质控月报。
五、护理质量管理：
见附件三
六、医院感染
（一）检查情况：
手术室：
1、医院感染学习、院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。
2、各种消毒登记本完好。
3、对进入手术室的人员还要继续加强医院感染控制的管理，监督参加手术人员执行外科手卫生规范。
4、垃圾分类彻底。
外一科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好，院感学习质控有记录，发现问题能及时分析整改。
2、围手术期预防用药：
清洁手术术前0.5-2小时都内基本用药一次或不用药，术前0.5-2小时存在术前选药级别过高现象，术后用药基本24小时内停药，多数用二线抗菌药，基本在术前即刻或者24小时内清洁皮肤，抗生素使用基本规范，抗生素使用率约98%。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
外二科：
1、医院感染学习、院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。
2、围手术期预防用药：
清洁手术术前0.5-2小时都内基本用药一次或不用药，术前0.5-2小时存在术前选药级别过高现象，术后用药基本24小时内停药，多数用二线抗菌药，基本在术前即刻或者24小时内清洁皮肤，抗生素使用基本规范，抗生素使用率约99%。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
儿科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用基本规范，抗生素使用率约65%，大部分用二线药，抗生素使用4-7天。
危重症病人药敏试验送检率低。
3、重症监护室家属太多，加强重症监护室探视制度的管理。
全科医务人员要加强重症监护室的清洁、消毒、隔离管理工作，督促卫生员搞好环境卫生，按要求分区，专用工具，预防医院感染暴发。
4、要提高危重症病人做血、尿、痰培养，药敏试验的送检率。
5、院感病例、传染病病例能及时报告。
ICU:
1、医院感染知识学习有记录，院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用率约98%，多数用二联二线药。
3、要提高危重症病人做血、尿、痰培养，药敏试验的送检率。
4、全科医务人员要加强重症监护室的清洁、消毒、隔离管理工作，指导卫生员按要求分区，专用工具搞好卫生，加强医护人员、探视人员、出入人员管理制度的执行，预防医院感染暴发。
5、发现院感病例、传染病病例能及时报告。
中西医、康复科：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、抗生素使用率约45%，大部分用二联二线药，用药时间5-8天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
妇产科:
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、围手术期预防用药：
基本上术前即刻或者24小时内备皮，大部分用一联二线药+甲硝唑合用，手术后2-3天停药抗生素使用基本规范，抗生素使用率约40%。
3、院感病例、传染病病例有迟报现象。
4、医护人员要共同加强对产房、人流室、待产室出入人员管理制度的执行，做好消毒隔离工作，预防医院感染发生。
内科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，消毒登记不规范。
2、院感病例、传染病病例能及时报告。
3、抗生素使用基本规范，抗生素使用率约50%，多数用二联二线药，用药时间4-7天；危重症病人做血、尿、痰培养及药敏试验送检率低。
五官科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、围手术期用药情况：
大部分术前0.5-2小时用抗生素一次。
抗生素使用率约99%，多数用一联二线药，手术后用药3-7天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
口腔科:
1、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。
2、要正确分清洁区、污染区，严格执行分区管理要求。
3、工作台面每班要用500㎎／L含氯消毒液檫拭，再用清水清洁工作台面。
急诊科：
1、医院感染学习、各种消毒登记本完好。
院感质控小组能认真分析存在的问题并提出整改措施，院感质控小组4季度没有记录。
2、抗生素使用率约52%，多数用一联一线或二联二线。
用药时间5-7天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
4、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。
5、大家督促卫生员，搞好输液室卫生，预防交叉感染发生。
血透室：
1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、全科人员要做好标准预防，共同监督病人家属不能进入治疗区陪护，做好血透室的分区管理及消毒隔离技术要求。
3、要正确指导清洁员做好各区的卫生工作，隔离治疗室要严格按照传染病的消毒隔离技术规范，预防医院感染发生。
4、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。
120：
1、氧气的湿化瓶做到一人一用一消毒，干燥待用。
2、要加强医院感染基础知识的学习，严格执行无菌技术操作规范及消毒技术规范。
3、救护车内的用物要定期进行清洁消毒。
感染科：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、抗生素使用率大约45%，大部分用一联一线药，用药时间5-10天，抗生素使用基本规范。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
4、要严格执行传染病的消毒隔离技术规范，做好标准预防，严格执行各区的清洁消毒要求，预防医院感染发生。
门诊、注射室、换药室：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、要加强医院感染科内自查质控工作，做好手卫生。
3、垃圾分类彻底。
供应室：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、要严格执行分区管理的要求，做好标准预防。
3、加强医疗器械下收下送专用车的管理，发现问题要及时整改。
检验科:
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、医务人员给病人抽血时要按照无菌技术操作规范和手卫生规范。
3、对传染病阳性结果会及时登记并报告申请医生。
4、做好分区管理，做好标准预防。
5、医疗废物要按照生物安全管理要求处理。
放射科：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒有登记。
2、紫外线灯管有灰尘，每周要用95%酒精擦拭2次。
3、存在肺结核病人或疑似肺结核病人漏登或登记不全现象。
功能科：
1、医院感染学习、质控分析有记录，各种消毒有登记。
2、紫外线灯管有灰尘，每周要用95%酒精擦拭2次。
3、胃镜室能按照规范要求清洗消毒。
东江源分院：
1、医院感染学习、质控做得较好，各种消毒登记本完好，发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用基本规范。
3、垃圾分类彻底。
（二）存在问题：
1、有的科室没有认真组织学习医院感染基础知识，质控小组长对本科室存在的问题没有认真分析提出整改措施；操作时违反《医院感染管理规范》、《无菌技术操作规范》和《消毒技术规范》的要求，医院感染防范意识不够强。
2、有的医务人员自身防范意识不够，操作时没有做好标准预防，没有严格执行《手卫生规范》。
3、部分医生医院感染病例、传染病病例没有认真准确及时报告。
4、围手术期预防用药比上季度更合理、更规范，特别是术前选药更正确，清洁手术术后用药基本小于24小时或不用药；主要存在治疗性使用抗菌药物级别过高，时间长，重症病人做尿、痰、血培养及做药敏试验的送检率低。
七、药事管理
1、门诊部
门诊部绝大部分电子处方在书写上标准规范，药物用法用量准确合理；仍有部分医生对新信息系统操作不熟，出现部分处方给药途径及用量选择错误，少数处方内容缺项，如无诊断或无年龄项，有的处方诊断只有字母没有中文表述；如：
ws、nlgl、ysjs等；单张门急诊处方开具药品超过5种现象及门诊处方使用药物超过7日用量或慢性病需要延长处方用量未注明理由的现象依然存在；有部分处方未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物，门诊抗菌药物使用率本季度有所下降。
2、住院部
住院部病历本季度各项指标有所改善。
各科抗菌药物使用强度、使用率及药占比均呈下降趋势，药物使用亦趋合理，但抗菌药物使用强度和使用率、微生物送检率、Ⅰ类手术切口病历用药仍未达到卫生部规定指标，主要存在问题有：
无预防用药指征使用抗菌药物；抗菌药物选择不当，选择的药物超出《抗菌药物临床应用指导原则》及38号文规定；抗菌药物给药频次错误或单次给药剂量过大，容易产生耐药菌或增加、加重不良反应；术前用药时机不当；术后抗菌药物使用疗程过长；无指征联合使用抗菌药物或抗菌药物配伍不当；无适应症用药或超说明书用法用量用药；中成药注射液不依据《中成药临床应用指导原则》使用，出现了中药注射液与其他药物混合配伍现象。
3、药剂科
医院各药房、药库卫生管理较好，药房调剂、复核进行了双签名，药品储存条件符合要求，药房、药库对近效期药品进行了清理，未发现过期失效及变质药品。
4、特殊药品管理
大部分科室开始使用卫生部规定的标准格式麻醉药品专用红处方，妇产科及急诊科仍有部分医生依然在使用非标准格式处方；麻醉药品处方开具较规范，有少数麻醉药品处方未注明取药人身份证号码，发现一张处方未注明残留药液处理方式。
5、东江源分院
药房管理有所改善，药品摆放及卫生情况均有改观，住院病历未发现不合理用药现象。
八、整改措施
（一）要求各科针对本科室存在的问题,限一周内整改。
（二）进一步加强门急诊和120管理工作，全面贯彻执行“首诊负责制”，认真执行“先诊疗、后结算”制度。
（三）加大临床路径管理和单病种质量控制工作，增加临床路径管理的病种和科室。
（四）提高认识，转变观念，加强临床合理用药的管理，持续提高药物治疗水平，保障临床用药安全、有效、经济。
（五）加强院科二级医疗质量管理的控制力度与检查，堵住源头，及时发现错误或缺陷并给予改正，把矛盾或纠纷化解在萌芽状态。
（六）加强“三基三严”理论知识的学习和临床技能操作的训练，开展临床技能培训与大比武活动，不断提高业务素质和医疗技术水平。
（七）重视告知、沟通等工作，充分尊重患者及其家属的选择权，减少医患矛盾与纠纷。
（八）医院感染
各科针对本科存在的问题进行分析整改，各科质控小组长结合本科特点认真学习相关的院感知识；提高医护人员院感防范意识，认真学习传染病防治法并贯彻落实；加强无菌观念，自觉执行无菌技术操作规范及消毒技术规范，特别是对新调入员工，实习生要加强人科培训，做好传、帮、带的作用；按照围手术期预防用药管理原则及抗生素使用原则，对重症病人尽早做尿、血、痰培养及做药敏试验，预防多重耐药的发生；医务人员要加强自我防护意识，做好标准预防，减少职业暴露的发生；利用多种形式加大院感知识的培训力度，降低院感的发生率，保证我院医疗安全。
（九）药事
1、加强《处方管理办法》学习，进一步规范处方行为。
2、合理用药，中成药注射液须依据《中成药临床应用指导原则》使用，严禁混合配伍；按抗菌药物临床应用指导原则和卫生部[2009]38号文件要求进一步加强抗菌药物使用管理。
4、全院一致使用卫生部统一规定的标准麻醉药品专用处方，加强麻醉药品管理，规范麻醉药品处方书写。
医疗质量管理委员会
二0一三年一月十五日
附件：
1安远县人民医院临床路径管理病种及其监测指标（2012年1月至2012年12月）
病种名称
开始
时间
总
例
数
按临
床路
径管
理例
数
入
径
率
%
完
成
率
%
平均
住院
日
原或
总例
数平
均住
院日
死
亡
数
医院
感染
发生
数
手术
部位
感染
数
14天
再住
院率
31天
再住
院率
非计划
重返手
术室例
数
临床
路径
病种
平均
费用
原（总）平均
费用
结节性甲状腺肿
2012年
1月
69
65
94.20
100
5.88
5.43
0
0
0
0
0
0
5668.48
4586.00
胃十二指肠溃疡
2012年
1月
2
2
100
100
7.5
8.0
—
—
—
—
—
—
1943.93
2300
腰椎间盘突出症
2012年
1月
10
8
80
100
13
13
0
0
0
0
0
0
7820.84
6000
支原体肺炎
2012年
1月
3
3
100
100
7.3
9.0
—
—
—
—
—
—
2469
3285.85
子宫肌瘤
2012年
1月
6
4
66.67
100
8
6
0
0
0
0
0
0
4725.51
3972.5
老年性白内障
2012年
1月
0
0
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
总计
2012年
1月
90
82
91.11
100
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
附件：
2人民医院质控月报
（2012年12月）
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
一、2012年12月医院医疗质量监督小组对运行病历质量进行了抽查，共抽查病历39份，现将有关检查结果通报如下：
（一）、基本情况：
科室
抽查病历数
合格病历
缺陷病历
病历号
经管医师
存在问题
单项否决病历
备注
外二科
6
0
6
08605
唐月松
1.缺门诊病历
2.缺胸片、彩超检查
3.缺术前、后讨论
4.手术风险评估表填写不完整
08551
陈晓龙
1.缺门诊病历
2.入院第二天后缺病程记录
3.缺入院常规同意书
4.缺医患交流
09083
李旺泉
1.缺高额检查同意书
2.手术记录医师无签名
07758
李旺泉
1.缺门诊病历
2.缺2次病程记录
08437
钟远林
1.缺门诊病历
2.缺2次病程记录
09139
刘传芳
1.缺门诊病历
2.科内会诊记录有缺陷
3.缺入院常规同意书
4.缺医患交流
06933
郭鑫亮
1.缺门诊病历
2.入院常规同意书未填全
3.医患交流未填全
儿科
5
2
3
09353
黄祥美
1.缺尿、大便常规
05266
唐丽萍
1.缺门诊病历
2.缺尿、大便常规
3.缺胸片、心电图
支气管肺炎
09046
谢兰芳
1.缺胸片、心电图
紫癜
五官科
5
1
3
09324
古芬芳
1.缺门诊病历
09149
魏远南
1.缺门诊病历
2.入院三天缺1次病程记
09183
邹斌
1.缺1次病程记录
急诊科
2
1
1
9233
龚杏
1.缺门诊病历
ICU
1
1
0
8787
中西科
3
0
3
9192
钟启发
1.缺门诊病历
2.缺病程记录
3.缺高额检查同意书
4.缺上级医师查房记录
脑梗塞
9036
曾宪华
1.缺高额检查同意书
9036
钟启发
1.缺门诊病历
2.缺病程记录
3.缺高额检查同意书
4.缺上级医师查房记录
脑梗塞
感染科
3
2
1
09107
郭修平
1.缺门诊病历
2.缺尿、大便常规
妇产科
4
1
3
09108
唐金香
1.缺门诊病历
2.缺后续病程记录
3.入院常规同意书未填
4.肝肾功能未查
疤痕子宫孕40周头位
09154
陈茜
1.缺门诊病历
09243
赖建华
1.缺一次病程记录
外一科
5
2
3
09368
李晓阳
1.缺入院常规同意书
2.医患交流患者未签名
3.缺大便常规
09143
谢伟荣
1.缺门诊病历
09309
欧阳振福
1.缺门诊病历
2.缺入院常规同意书
3.缺尿、大便常规
内科
5
0
5
09421
龚享铜
1.缺门诊病历
2.缺尿、大便常规
08679
李焕昌
1.缺门诊病历
09372
李全胜
1.缺大便常规
09352
谢晓兰
1.缺门诊病历
2.缺尿、大便常规
3.缺上级医师查房记录
脑出血
09090
谢晓东
1.缺门诊病历
2.入院常规同意书未填
3.缺胸片检查
慢性阻塞性肺炎、肺心病
（二）、存在问题
1.缺门诊病历以及三大常规不齐全的病历较多
2.部分病历（与其病种相适应）的辅助检查未做检查
3.部分病历缺入院常规同意书，医患交流或填写不全
（三）、改进措施
1.各临床科室质控小组仍需加强病历质量检查与监督、持续改进，避免影响归档病历质量
2.各临床主管医师要认真完整书写好病历，提高医疗安全意识，减少医疗纠纷的发生。
二、2012年12月各科出院病历上交情况
科室
本月出院病人数
已归档数（2013年1月8日止）
拖欠病历数
内科
229
229
0
外科
163
163
0
妇产科
289
289
0
五官科
87
87
0
中西科
62
62
0
传染科
48
48
0
儿科
192
192
0
骨科
114
114
0
ICU
7
7
0
急诊科
46
46
0
东江源
20
20
0
合计
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三、12月份医疗争议通报
外一科一起医疗纠纷（唐清有，2011年12月手术），已申请赣州仲裁委员会仲裁。
医院质量管理委员会
二0一三年元月十日
附件：
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2012年第四季度护理质量检查通报
根据医院统一安排，对全院护理质量进行了全面的检查。
对照《江西省医院评审标准》护理质量考评细则，从护理管理、护理安全、护理技术操作、基础护理、护理文书书写、抢救物品、消毒及无菌物品、健康教育、住院病人满意度八个方面查看各项工作制度、岗位职责及诊疗技术规范的落实情况来反映护理质量。
一、护理管理优质护理
1.各科护士长均能按照二甲医院标准完成各项工作。
各项工作严抓共管，能落实到位，各种记录本齐全且记录完整（个别护士长护士长手册每月不按时送护理部审核）。
特别是护理质量控制工作、护理安全，各科均能按照护理部的
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